316 II Eriflkin Kalp Cerrahisi Bofl çal›flan Fibrile Arest m/L/100 g dk m/L/100 g dk Dolu çal›flan Arest fiekil 36-1. (A) 37°C’den 22°C’ye kadar bofl çal›flan, fibrilasyonda ve arest kalpde sol ventrikülün oksijen gereksinimleri. En düflük oksijen gereksinimi arest halindedir. (B) Dolu çal›flan ve arest durumdaki kalpde 37°C, 22 °C ve 10°C’de sol ventrikül oksijen gereksinimleri. Panel A’da en düflük oksijen tüketimi arest kalpde ve panel B’de 22°C ile 10°C aras›ndaki fark›n önemsiz oldu¤una dikkat edin (kollateral dolafl›mla ›s›nan kalp). Panel B’de kardiyoplejik solüsyon sistemik perfüzat taraf›ndan temizlendi¤inde, elektromekanik aktivite bafllad›¤›nda oksijen tüketiminin Panel A’ya göre belirgin artt›¤› görülmektedir. ka intervallerle verilmesi iskemi süresince arrestin devam›n› ve substratlar›n devam›n› sa¤lar. ‹ntraoperatif dönemde kardiyoplejinin yeterli da¤›l›m›, retrograd kardiyopleji infüzyonundan 1–2 dk sonra aortaya gelen siyah kan›n renk de¤ifltirmesi ile anlafl›l›r. Hiperozmolarite ödemi önler ve postoperatif miyokardiyal kompliyans› artt›r›r. Antegrad/Retrograd Perfüzyon: Dönüflümlü veya Eflzamanl›? Kardiyoplejik perfüzat ancak iyi da¤›l›rsa etkili olur. Retrograd perfüzyon eklenmesi subendokardiyal perfüzyonu iyilefltirir, aort kapak giriflimlerinde osteal kanülasyon gereksinimini ortadan kald›r›r, mitral kapak giriflimlerinde retraktörlerin ç›kar›lmas›na gerek kalmaz ve koroner reoperasyonlarda hava ve aterom plaklar›n›n ç›kar›lmas›n› sa¤lar. Transatriyal koroner sinüs kanülasyonu, koroner sinüsün güvenli ve h›zl› bir flekilde retroperfüzyonunu sa¤lar ve dünyada yayg›n olarak kullan›lmaktad›r. Deneysel olarak, sa¤ ventrikülün beslenmesi s›n›rl› görülmektedir, ancak hipotermi oksijen tüketimini azalt- Kontrol So¤uk kan kardiyoplejisi (4 s) 37°C Glutamat + aspartat 1.0 SWI (g-m/kg) Normotermik iskemi (45 dk) SWI (g-m/kg) 37°C Glutamat + 4°C Kan LAP (mm Hg) LAP (mm Hg) fiekil 36-2. (A) 20 dakika arayla kan kardiyoplejisi verilerek 4 saat aortik klemp uygulanan sol ventrikül fonksiyonlar› normal kal›rken, 45 dakika süreyle kardiyoplejisiz normotermik arest uygulanan sol ventrikül fonksiyonlar›ndaki bozulma görülmektedir. Kalbin korunma yöntemi aortik kros-klemp süresinden daha önemlidir. (B) 45 dakikal›k normotermik iskemi uygulanan ve sol ventrikül fonksiyonlar› bozulan kalpler 2 saat daha aortik klempe maruz b›rak›lm›flt›r. (1) 45 dakikal›k arest periyodu üzerine sadece so¤uk kardiyoplejik perfüzat uyguland›¤›nda daha fazla bir düzelme sa¤lanmam›flt›r; (2) kardiyopleji indüksiyonunda glutamat ve aspartatla zenginlefltirilmifl s›cak kardiyopleji ve ard›ndan 20 dakika aralarla so¤uk kan verilmesi sol ventrikül fonksiyonlar›nda progresif düzelme sa¤lam›flt›r. Bu bulgular bozulmufl kalplerde aminoasit zenginlefltirmenin önemini göstermektedir (LAP = sol atriyal bas›nç; SWI = at›m gücü indeksi).