53 Ventriküler Destek (Asist) Tablo 53-1 Ventriküler Asist Cihazlar›n›n Tipleri Parakorporeal pulsatil ABIOMED BVS 5000 Thoratec VAD ‹ntrakorporeal pulsatil HearthMate LVAS ‹mplante edilebilir Pnömatik LVAD (IP-1000 LVAD) Vented Electriv LVAD (VE-LVAD) Novacor LVAS CardioWest Total Artificial (Suni) Heart (TAH) AbioCor Total Artificial (Suni) Heart (TAH) Arrow LionHeart LVAS Santrifugal (Merkezkaç) ve aksiyel ak›m kan pompalar› (non pulsatil) Ekstrakorporeal membran oksijenasyon MicroMed DeBakey VAD Jarvik 2000 HeartMate II LVAS Terurno Duraheart LVAS Arrow CorAide LVAS Berlin Heart INCOR CardiacAssist TandemHeart Impella VAD LVAD= sol ventrikül asist cihaz›; LVAS= Ventriküler asist sistemi; VAD= Ventriküler asist cihaz›; VE= Vented electric. 501 karart›c›yd›. Son Konjestif Kalp Yetmeli¤i Tedavisi için Mekanik asist›n Randomize De¤erlendirilmesi (REMATCH) çal›flmas›, HeartMate LVAD tedavisi veya optimal t›bbi tedavi (anjiyotensin dönüfltürücü enzim inhibitörleri, (ACEI), digoksin, diüretikler ve beta blokerler) alan hastalarda sonuçlar›n k›yaslanmas›na izin verdi ve LVAD tedavisinin, sadece t›bbi tedavi alanlara göre 1 y›l yaflam süresini iki kat›na ç›kard›¤›n› ve ilaveten yaflam kalitesini ve fonksiyonel durumu düzeltti¤ini ortaya koydu. Buna ba¤l› olarak HeartMate LVAD ‹laç ve G›da ‹daresi (FDA) taraf›ndan kal›c› ve hedef tedavinin bir çeflidi olarak kullan›lmak üzere onayland›. Bu cerrahi alternatif, LVAD’nin uygulanma imkan› olan bu hastalar› üçüncü grup olarak tan›mlar ki bu grup, konjestif kalp yetmezli¤i ile yaflayan artan say›da hastadan dolay› muhtemelen daha da büyüyecektir. Tablo 53-3 Preoperatif Sol Ventrikül Asist Cihaz› Risk Faktörü Skoru Preoperatif De¤iflken Ventilasyon durumu Postkardiyotomi floku Daha önceki LVAD CVP >16 mm Hg PT >16 saniye A¤›rl›k Faktörü 4 2 2 1 1 CVP = Santral Venöz Bas›nc›; LVAD = Sol Ventrikül Asist Cihaz›; PT = Protrombin Zaman›. Hasta Seçimi ve Preoperatif De¤erlendirme LVAD alan hastalarda klinik sonucu belirlemede hasta seçiminin kritik önemi vard›r. Genel olarak deste¤in ne zaman bafllat›laca¤›n› belirten mutlak bir hemodinamik kriter yoktur. Ancak birkaç önemli klinik faktör göz önüne al›nmal›d›r (Tablo 53-2). LVAD tak›lmas›n› gerektiren kardiyojenik flok hemodinamik parametreler ile birlikte klinik bulgularla teflhis edilir: Maksimal farmako terapi, intraaortik balon veya her ikisine ra¤men, kardiyak indeks <2.0 L/min/m2, sistolik kan bas›nc›n›n <85 mm Hg olmas›, santral venöz bas›nc›n >16 mm Hg olmas›, pulmoner kapiller wedge bas›nc›n›n >20 mm Hg olmas›, oligüri <30 mL/hr, mental durumda de¤ifliklikler, kapiller tekrar dolman›n (refill) >2 saniye olmas› ve ekstremitelerin so¤uk olmas›. Dahas›, özel preTablo 53-2 Sol Ventrikül Asist Cihaz› tak›lma Endikasyonlar› Kardiyojenik flok CI <2.0 L/min/m2 SBP ≤85 mm Hg CVP >16 mm Hg PCWP >20 mm Hg SVO2 <5 50 UOP <30 mL/hr Maksimal inotropik/ pressör destek (IABP asist›) CI = Kardiyak indeks; CVP= Santral Venöz Bas›nc›; PCWP= Pulmoner kapiller wedge bas›nc›; SBP= Sistolik kan bas›nc›; SVO2 = Kar›fl›k venöz oksijen satürasyonu UOP= Üriner debi (output). böyle de¤ildir. Bizim hasta popülasyonumuzda ç›karma (eksplantasyon) oran› çok düflüktür, %5’den daha az hastada baflar› ile cihaz ç›kar›l›r. Bunun nedenleri tam olarak aç›k de¤ildir ve daha fazla de¤erlendirmeyi gerektirir. Ancak farmasötik ilaveler ve kök hücre (stem cell) implantasyonu gibi yeni tedaviler gelecekte, miyokard iyileflmesi için ümit verici potansiyel tafl›maktad›r. LVAD implantasyonundan fayda gören ikinci grup hastalar, uzun süreli son dönem kalp yetmezli¤inden veya a¤›r akut miyokard enfarktüsünden muzdarip olan ve yeterli miyokard fonksiyonunu tekrar kazanmas› beklenmeyen hastalard›r. Bu hastalar›n mekanik dolafl›m deste¤ine sadece transplantasyona bir köprü olarak ihtiyac› vard›r. Hastaya daha fazla mobilite sa¤lamak, rehabilitasyon ve eve taburcu etmek için bu hastalarda implante edilebilir LVAD’ler kullan›l›r. Biz, son organ (end- organ) perfüzyonunu optimize etmek için, uygulanabiliyorsa, transplantasyondan önce en az üç ay LVAD deste¤ini savunuyoruz. Daha önce kalp transplantasyonuna uygun olmayan, geri döndürülemez (irreversible) kalp yetmezli¤i olan hastalarda tedavi opsiyonu olarak sadece optimal t›bbi tedavi vard›. Bu grupta prognoz, yaklafl›k %25 1 y›l yaflamda kalma süresi ile iç operatif faktörlerin LVAD tak›lmas›n› takiben hayatta kalmay› ters yönde etkiledi¤i bulunmufltur (Tablo 53-3). Bunlar aras›nda solunum için ba¤›ml› olmak, postkardiyotomi floku olmas›, daha önce LVAD olmas› (örne¤in ABIOMED BVS 5000), protrombin zaman›n›n (PT) >16 saniye olmas› ve santral venöz bas›nc›n >16 mm Hg olmas› vard›r. LVAD implantasyon skorlar› bu befl klinik de¤iflkenden ç›kar›labilir ve skor ve klinik stabilite aras›nda bir ters iliflki olmak üzere, düflük (0 ile 4 aras›), orta (5 ile 7 aras›) ve yüksek (8 ile 10 aras›) olarak s›n›fland›r›l›r. Özellikle akut durumlarda olmak üzere, LVAD implantasyonu için de¤erlendirilen bütün hastalarda preoperatif skor belirleyerek, kötü sonuçlara maruz kalmalar› muhtemel olanlar› tahmin edebiliyoruz ve bu türde terapiden daha fazla faydalanabilecekler için yo¤un bak›m kaynaklar›n› etkin olarak ay›rabiliyoruz. Uygun hasta seçiminin genel olarak hastalar›n hayatta kalma süreleri, toplam olarak hastaneden ve yo¤um bak›m ünitesinde (ICU) kalma uzunlu¤una, kaynak kullan›m›na ve tedavi bedeli üzerine çok a¤›rl›kl› etkisi vard›r. Daha önce yap›lan tart›flmalardan son organ disfonksiyonunun do¤ru olarak de¤erlendirilmesinin kritik rolü oldu¤u aflikard›r. Hepatik disfonksiyon, s›kl›kla, sol ventrikül yetmezli¤i ve artm›fl pulmoner direnç nedeniyle oluflan sa¤ kalp yetmezli¤ine ba¤l› konjesyonun bir sonucudur. Hepatik sentez öncelikle koagülasyon faktörleri yönünde bozulur fakat albümin dikkate al›nd›¤›nda yara iyileflme proteinleri ve immünolojik faktörler aç›s›ndan da bozulur. Kanamaya e¤ilim ve enfeksiyon oluflma ihtimali büyük ölçüde artt›¤› için bu derecede organ bozuklu¤u hem k›sa hem de uzun dönem post operatif dönem üzerinde derin etkilere sahip olacakt›r. Preoperatif renal disfonksiyon, LVAD için de¤erlendirilen hastalarda, s›kl›kla ileri dere-