9 Trakeal Rezeksiyon ve Rekonstrüksiyon Dean M. Donahue ve Douglas J. Mathisen Çeviri: Dr. Bülent Mustafa Yenigün, Dr. Adem Güngör Anatomi Eriflkin trakeas›, krikoid k›k›rda¤›n inferior s›n›r›ndan karinaya kadar yaklafl›k 12 cm uzunlu¤undad›r. Santimetre bafl›na yaklafl›k 2 halka olacak flekilde, 18-22 aras› halka bulunur. Komplet olan tek k›k›rdak halka larinksin krikoid halkas›d›r. Trakean›n ilk halkas›, krikoidin daha genifl olan halkas›n›n içine do¤ru girinti yapar. Vokal kordlar, larinksin ortas›nda bulunur. Larinksin bünyesindeki hava yolunun subglottik bafllang›c› ile beraber trakea, kordlar›n alt›ndan 1.5-2 cm uzunluk olarak bafllar. Trakean›n posterior veya membranöz duvar›, avasküler gevflek ba¤ doku düzlemiyle özofagus duvar› ile komfluluk gösterir. Lateralde, ba¤ dokusu, trakean›n servikal hareketinin yan›nda, vertikal hareket yapmas›na da izin verir. Genç bir bireyde boynun hiperekstansiyonunda, trakean›n yar›s›ndan biraz fazla bölümü suprasternal çenti¤in üzerine gelebilir. Boyun bütünüyle fleksiyona getirildi¤inde, trakean›n ço¤u, mediastene do¤ru ilerler. Yafllanmayla birlikte, trakean›n hareketlili¤i azal›r. Tiroid istmusu, trakeay›, anteriorunda ikinci veya üçüncü k›k›rdak halka hizas›nda çaprazlar. Ba¤ dokusuyla ve kan damarlar›yla tiroid, trakeaya lateralde sabitlenmifltir. Bunun alt›nda innominate (brakiosefalik) arter, trakean›n anterior duvar› boyunca oblik olarak uzan›r. Arkus aorta, distal trakean›n anterolateral yüzeyinin üzerine do¤ru uzan›r ve sol ana bronflun üzerinden geçer. Azigos veni, sa¤ ana bronfl üzerinde trakeobronflial aç›da kavislenir. Sol rekürren laringeal sinir, neredeyse tüm trakea boyunca trakeoözofageal kanalda uzan›r. Sa¤ tarafta, sinir trakeaya süperiordan yaklafl›r, ancak ayn› 76 pozisyonda sonlan›r. Her iki sinir larinksin mediali ile troid k›k›rda¤›n inferior boynuzundan girifl yapar. Trakean›n kanlanmas›, özofagus ve ana bronfllar ile ortak olarak sa¤lan›r. Üst trakean›n kanlanmas› inferior troid arterden ve daha az ölçüde subklavyen, en üst interkostal, internal torasik, brakiosefalik ve superior ve orta bronflial arterlerden sa¤lan›r. Pek çok küçük lateral longitudinal anastomotik damarlar da vard›r. Bunlar›n içerisinde lateral anastomotik damarlar, transvers damarlar kartilajlar›n aras›nda seyreder ve submukoza ile k›k›rdaklar› beslerler. Trakean›n vasküler anatomisinin anlafl›l›r olmas› baflar›l› bir rezeksiyon ve rekonstrüksiyon için önem tafl›r. Trakean›n kanlanmas›, öncelikli olarak uç damarlardan ve segmentlerden yap›l›r. Bu nedenle, trakeay› 1-2 cm’nin üzerinde çevresel olarak devaskülarize etmek önemli hale gelir. Bu damarlar, trakeaya lateral olarak girdiklerinden, tüm pretrakeal düzlem boyunca diseksiyon emniyetlidir. Kazan›lm›fl Trakeal Lezyonlar›n Etiyolojisi Trakeal rezeksiyon ve rekonstrüksiyon gerektiren en yayg›n durum, postentübasyona ba¤l› trakeal stenozdur. Endotrakeal tüpün düflük bas›nçl› kaf› fazla fliflti¤inde, trakeal mukozan›n iskemisi ve nekrozu olabilir. Daha sonra, trakeal duvarda çevresel bir yaralanma olabilir. Erozyon yeterince derinse, trakean›n tüm katmanlar› tahrip olabilir bu durumda skar onar›m› gergin çevresel bir stenoz oluflturur. Ço¤u postentübasyon lezyonlar›n tam kat kal›nl›kta olan yap›s›n› vurgulamak önemlidir. Deneyimimiz içerisinde tam kat stenozlar, en iyi, rezeksiyonla ve rekonstrük- siyonla tedavi edilir. Bu durumda endolümünal tedavi modaliteleri seçilmemelidir(örn: lazer fotoablasyon). Postentübasyon stenozun ikinci olarak trakeostomi tüpünün bölgesinde olabilir. Eklenmifl ventilasyona ait ekipmandan kaynaklanan kald›raç etkisi, trakeal duvar›n bir k›sm›n› afl›nd›rabilir. Bunlar, tedavi esnas›nda afl›r› derecede afl›nm›fl stoman›n kas›lmas›n›n neden oldu¤u üçgen flekilli lezyonlar olmaya yönelirler. Trakean›n posterior duvar›, genellikle intaktt›r. K›sa süreli entübasyonla bile, endotrakeal tüpler laringeal düzeyde yaralanmaya neden olabilirler. Laringeal yaralanmalar›n ço¤u, bir kaf lezyonunun sonucu olsa da, trakea üzerine bir hayli yüksek yerlefltirilen bir trakeostomi, subglottik stenozla da sonuçlanabilir. Adenoid kistik karsinoma ve skuamöz hücreli karsinoma gibi trakeal tümörler, rezeksiyonla ve rekonstrüksiyonla baflar›l› bir flekilde tedavi edilir. Bunlar genellikle benign durumlardan daha ayr›nt›l› rezeksiyon gerektirirler. ‹diyopatik laringotrakeal stenoz, neredeyse sadece kad›nlarda görülen bir durumdur. Bunlar, genellikle k›sa lezyonlard›r, ancak laringeal komponent onlar›n karmafl›k yap›s›na katk›da bulunur. Trakeoözofageal fistüller, belki de en karmafl›k lezyonlard›r. Grup olarak en uzun rezeksiyonlar› gerektirirler ve anastomoz üzerindeki gerginli¤i azaltmak için laringeal serbestlefltirme prosedürleri gerektirebilirler. Bu lezyonlar›n tedavisi, bu bölümün kapsam› d›fl›ndad›r. Ancak, pozitif bas›nç ventilasyonu gerektiren hastalarda kesin onar›m›n, hasta ventilasyon deste¤inden ayr›lana dek geciktirilmesi gerekti¤i vurgulanmal›d›r. Bu, akci¤erin havalanmas› amac›yla, fistülün alt›na bir trakeostomi tüpü koyarak en iyi biçimde sa¤lan›r. Drenaj için bir gastrostomi ve