2 Mediastinoskopi ve Evreleme Mark Onaitis ve David Harpole Çeviri: Dr. Murat Kara Küçük hücreli d›fl› akci¤er kanseri evrelemesinde tümörün mediastinal lenf bezlerine yay›l›m›n›n belirlenmesi algoritmada çok önemlidir. Bu nedenle mediastinoskopi mediasteni do¤ru bir flekilde evreleme özelli¤i nedeniyle çok önemli bir role sahiptir. Bu bölümde mediastinoskopi ve mediasteni evrelemede kullan›lan di¤er yöntemler gözden geçirilecektir. Evreleme Sistemi Kanserlerin primer tümör (T), lenf nodu (N) ve metastaz (M) özelliklerine göre s›n›fland›r›lmas› ilk kez 1940’l› y›llarda yap›lm›flt›r. Akci¤er kanseri için 1985 y›l›nda gelifltirilen uluslararas› TNM sistemi benimsenmifltir (Tablolar 2-1 ve 2-2). Anatomi ve lenf bezlerinin s›n›fland›r›lmas› evrelemede çok önemlidir (fiekil 21). Toplam 4 evre tan›mlanm›flt›r. Evre I tümörler parankim ve visseral plevra ile s›n›rl›d›r. Evre II tümörler ise N1 lenf nodlar›na metastaz veya yay›l›m gösterirken, mediastinal N2 lenf nodlar›nda tutulum göstermezler. Evre III tümörler ise ilerlemifl lokorejyonel hastal›¤› gösterirler ve heterojen özelliktedir. Örne¤in, evre IIIA tümörler ipsilateral mediastinal lenf nodlar›na ya da potansiyel olarak rezektabl yap›lara invazyon gösterirken, evre IIIB tümörlerde ise skalen veya kontralateral lenf nodu tutulumu, malign plevral efüzyon veya unrezektabl yap›lara invazyon gözlenir. Uzak metastaz ise evre IV tümörlere özgüdür. Evre, prognoz ve tedavi seçimini belirler. ‹lerlemifl evre ve belirli özelliklerde sa¤kal›m belirgin olarak azal›r (fiekil 2-2). Cerrahi tedavi genellikle evre I ve II tümörlerde uygulan›r. Evre I tümörlerde komplet rezeksiyon di¤er tedavi seçeneklerine göre çok iyi bir sa¤kal›m sa¤lar ve sa¤kal›m adjuvan tedavilerle artmaz. Evre II tümörlerde ise cerrahi tedavi sonras› uygulanacak adjuvan tedavinin sa¤kal›m› artt›rd›¤› belirlenmifltir. Lenf nodu tutulumu olmayan evre IIIA (T3N0M0) tümörlerde en iyi tedavi flekli eksternal veya interstisyel radyoterapinin de eklendi¤i cerrahi rezeksiyondur. Evre IIIB ve evre IV hastalar özel durumlar d›fl›nda cerrahi tedaviden yararlanmazlar. Nodal tutulumu olan Evre IIIA (T13N2M0) olgularda ise cerrahi tedavinin rolü tart›flmal›d›r. Klinik N2 tutulumu olan olgularda befl y›ll›k sa¤kal›m %10’dan az iken, patolojik N2 olgular›nda %30 civar›ndad›r. Postoperatif kemoterapinin sa¤kal›m› artt›rd›¤› yönündeki yay›nlara ra¤men postrezeksiyon adjuvan tedaviler yetersiz kalm›flt›r. Di¤er yandan iyi yan›t al›nabilen olgularda indüksiyon kemoradyoterapisi sonras› uygulanacak cerrahi tedavi yararl› olabilir. Mikroskopik metastaz, tek veya proksimal istasyon tutulumu gibi cerrahi tercih edilebilecek olgular d›fl›nda genellikle rezeksiyon uygulanmaz. Bu nedenle lenf nodu de¤erlendirmesinde bulky veya rezektabl N2 tutulumdan çok N2 tutulumunun do¤ru ve uygun bir flekilde belirlenmesi çok önemlidir. fizik muayene, kan testleri ve radyolojik bulgularla yap›l›r. Evre IV olgularda medikal tedavi uygulanaca¤› için TNM özelliklerine metastazdan lenf nodlar› ve tümör özelliklerine göre geriye do¤ru bak›l›r. M1 varl›¤›nda T ve N araflt›rmas›na gerek kalmaz. Benzer flekilde N2 ve N3 varl›¤›nda tümör özelliklerinin tan›mlanmas›n›n fazla bir anlam› yoktur. Karar vermek için görüntüleme ve klinisyenin tecrübesine göre doku örneklemeleri yap›l›r. Uzak Metastazlar Uzak metastazlar›n erken tan›s› tedaviyi bafllatacak, gereksiz tan›sal ifllemleri ve olas› gereksiz bir operasyonu önleyecektir. Bu nedenle metastatik evrelemede önemli olan ne zaman inceleme ve biyopsi yap›laca¤›d›r. Akci¤er kanserine ba¤l› metastazlar s›kl›kla akci¤er, beyin, kemik, karaci¤er ve surrenal bezlerde gözlenir. Bilgisayarl› toraks tomografisine üst abdomen görüntülenmesi de eklenmelidir. Kemik sintigrafisi, kranial tomografi ve magnetik rezonans görüntüleme (MRG) metastaz taramas›nda kullan›l›r. Baz› yazarlar tüm olgularda beyin MRG önermelerine ra¤men asemptomatik T1-2N0M0 olgularda rutin olarak yap›lmayabilir. Bu olgularda klinik de¤erlendirmenin negatif öngörü de¤eri %90’dan fazlad›r. Dahas› tarama bulgular› nonspesifik olabilir. Kemik taramalar› yafll› olgular›n %2030’unda anormal olabilir ve maliyetli ek incelemeler gerekebilir. Yine de risk az oldu¤u için ve anemi, kilo kayb› gibi nonspesifik semptomlu olgularda ilerle11 Klinik Evreleme ‹fllemi Evreleme için her olguda tüm incelemelere gerek yoktur. De¤erlendirme anamnez,