114 I Genel Gö¤üs Cerrahisi ‹NTERKOSTAL S‹N‹R (S‹N‹R HÜCRES‹ KÖKENL‹ TÜMÖR) ‹NTERKOSTAL VEN ‹NTERKOSTAL ARTER OTONOM‹K GANGL‹ON TÜMÖRÜN ORJ‹N‹ STELLAT GANGL‹ON ÖZOFAGUS TRAKEA PARAGANGL‹OMALAR PARAVERTEBRAL ALANDAN KÖKEN ALAB‹L‹R KOLLABE AKC‹⁄ER D‹YAFRAGMA fiekil 15-1. S›k görülen nörojenik tümörlerin da¤›l›m›n› gösteren arka mediasten anatomisi. VERTEBRAL C‹S‹M ‹NTERKOSTAL DAMARLAR YER DE⁄‹fiT‹R‹LM‹fi SP‹NAL KORD ‹NTERKOSTAL S‹N‹R PED‹KÜL GEN‹fiLEM‹fi FORAMEN TORAS‹K KOSTA BAfiI DUMBBELL NÖROJEN‹K TÜMÖR FASET S‹P‹NOZ PROÇES LAM‹NA TRANSVERS PROÇES ‹NTERKOSTAL S‹N‹RLER VE DAMARLAR fiekil 15-2. Spinal korda bas› yapt›¤›n› gösteren nörojenik dumbbel tümör, genifllemifl intervertebral foramen ve genifl posterior mediastinal tümör. Stellate ganglionunu veya üst sempatik zinciri tutan tümörler, Horner sendromuna veya brakial pleksusa bas› ile nörolojik belirtilere neden olabilirler. Zaman zaman dumbbell tümörler flafl›rt›c› olarak belirti vermeseler de, bu tümörlerin ço¤unlu¤u, spinal kord ve sinir kökü bas›s›na ba¤l› olarak belirtilere neden olacakt›r. Dumbbell tümörlü hastalar›n %60-80’inde nörolojik belirtiler vard›r. Fonksiyonel paragangliomalardan sal›nan katekolaminler gibi hormon üretimleri de semptomlara neden olabilirler. Arka mediastinal tümör teflhisi konulduktan sonra bilgisayarl› tomografi ile ileri tetkik yap›lmal›d›r. Bütün arka mediastinal tümörlü hastalar asemptomatik olsalar bile intraspinal uzan›m olma olas›l›¤› için de¤erlendirilmeleri flartt›r. Bilgisayarl› tomografi de intervertebral foraminan›n genifllemesi veya intraspinal kitlenin gösterilmesiyle bu ay›r›ma yard›mc› olabilir. Ço¤u kez kanal içi ve foraminal anatomiyi daha iyi de¤erlendirmek için magnetik rezonans (MRI) veya nadiren myelogram gibi ileri tetkiklere ihtiyaç duyulur. Magnetik rezonans daha az invaziv ve tan› koymada daha baflar›l› bir tetkiktir. Spinal anjiografi özellikle alt torasik arka mediastinal tümörlerde Adamkiewicz arterini tan›mlamak için seçilmifl olgularda mutlaka düflünülmelidir. Bu arterin kayb› spinal kord iskemisine yol açabilir. Arka mediasten tümörlerin %5’inden az›n›n malign olmas› nedeniyle yayg›n uzak metastaz araflt›rmas› yapmak genellikle spesifik semptomlar olmaks›z›n de¤eri yoktur. Anterior meningiosel veya meningioma gibi di¤er lezyonlar›n, preoperatif radyolojik tetkiklere dayanarak gerçek posterior mediastinal tümörlerden ay›rt edilmeleri gerekmektedir. Posterior mediastinal tümörlere s›kl›kla ve kolayca perkütan biyopsi ile ulafl›l›r, fakat biz hasta cerrahiye uygun ise potansiyel olarak ç›kart›lacak tümörlerde komplet rezeksiyonuna inan›yoruz. Rezeke edilmeyen tümörlerin do¤al süreçleri iyi tarif edilmedi¤i için tek bafl›na gözlem tart›flmal›d›r. Genifl rezeksiyon gerektirebilen büyük tümörler veya baflka primeri olan metastazik lezyonlar veya sarkoma gibi kökeni flüpheli olan tümörlerde perkütan biyopsi tekni¤iyle örnekleme yap›labilir. Dumbbell tümörlerin nörojenik kökenli oldu¤u bilindi¤inden ve bu tümörlerin her zaman ç›kar›lmas› gerekti¤inden ameliyat öncesi doku tan›s›na ihtiyaç yoktur. Hipertansiyon, terleme ve çarp›nt› flikayetleri olan hastalarda hormonal tarama mümkünse metaiodobenzil guanidin