600 II Eriflkin Kalp Cerrahisi ma s›n›rl› kesilerle, intrakardiyak onar›m s›ras›nda seçici olarak sa¤ tarafl› maze giriflimini ekliyoruz. Büyük olas›l›kla cerrahi tedaviden en çok yarar görebilecek hasta grubu AF’nin efllik etti¤i kalp kapa¤› hastalar›d›r. Kryolezyon SA nod Triküspid kapak Teknik Ço¤u hasta için Cox ve arkadaflar›n›n tan›mlad›¤› giriflime, iki teknik modifikasyon yap›lm›fl flekilde standart kes ve dik “cut-and-sew’’ maze giriflimini ye¤liyoruz (fiekil 62.1). Cox maze girifliminin çok say›da farkl› modifikasyonu önerilmifl ve bunlar›n ço¤u alternatif enerji kaynaklar›n›n kullan›m›n› ve alternatif atriyal lezyon gruplar›n›n oluflturulmas›n› kapsamaktad›r. Ayn› zamanda bu yeni yaklafl›mlar operasyonu basitlefltirmeyi ve atriyal ablasyon hatlar› oluflturmak için gereken zaman› k›saltmay› amaçlamaktad›r. Cox Maze III Modifikasyonlar› Sa¤ atriyumun medial yüzüne kesi yapmaktan kaç›n›yoruz ve appendaj›n uç k›sm›ndan trikuspid kapa¤a do¤rusal kryolezyonlar uyguluyoruz (fiekil 62.2A). Bu uygulama, s›k görülen, sa¤ koroner arterin SA nodunu besleyen dal›n›n kesilmesini önler. Bu yerleflimdeki kesi yerine kryolezyon kullan›lmas› ile postoperatif sinüs nod disfonksiyonu riskinin azald›¤›n› göstermifltik. Sol atriyumda pulmoner fiekil 62-2. (A) Sa¤ atriyal modifikasyon. Sa¤ atriyumun medial yüzünde, atriyal appendaj›n en ucundan triküspid kapa¤›n anulusuna kesi yapmak yerine kryolezyon hatt›n› ye¤liyoruz. S›kl›kla sa¤ koroner arterin bir dal› sinoatriyal nodu besler ve kryolezyonlar vasküler hasar ve sinüs nod disfonksiyonu riskini azalt›r. (B) Sa¤ tarafl› maze kesileri. Sa¤ tarafl› maze giriflimiyle uygulanan kesiler .Cox taraf›ndan ilk olarak tan›mlanan giriflime ek olarak atriyal septumda kesi yap›l›r ve kryolezyonlar trikuspid kapak anulusunda hem anteriora hem de inferiora uygulan›r. Sinüs nodu Süperior vena kava venleri çevreleyip sol atriyal appendaj›n orifisine ve sonra kesinin bir k›sm›n› çevreleyerek orifisi transvers olarak kapatacak flekilde kesinin geniflletilmesini öneriyoruz. Alternatif olarak, kryolezyonlar çepeçevre dikifl hatt› ve sol atriyal appendaj dikifl hatt› bileflkesinden kaç›nmak için pulmoner venleri çevreleyen lezyonun parças› olarak kullan›labilir (fiekil 62.3). ‘’Kes ve dik’’ tekni¤inin di¤er yöntemlere esas üstünlü¤ü özellikle pulmoner venlerin çevresinde tam kat lezyon sa¤lamas›d›r. Bu özellikle pulmoner venöz dokunun ço¤u hastada AF kayna¤› oldu¤u ile ilgili son görüfller nedeniyle önemlidir. Alternatif Enerji Kaynaklar› Bir çok cerrah atriyal lezyonlar yaratmak için alternatif enerji kaynaklar› kullan›r ve kardiyopulmoner bypassta atan kalpte maze benzeri giriflimler için çok say›da yöntem tan›mlanm›flt›r. Asl›nda, baz› cerrahlar atan kalpte epikardiyal atriyal yüzeyde çe- ‹nferior vena kava fiekil 62-1. Kalbin posterior görüntüsü. Cox maze girifliminde “kes ve dik” yöntemiyle atriyal lezyonlar›n oluflturulmas›.