908 III Konjenital Kalp Cerrahisi için, kardiyak kateterizasyon gerekebilir. Kardiyak kateterizasyona alternatif olarak, kardiyak manyetik rezonans görüntüleme son günlerde, noninvazif oldu¤undan, daha umut verici hale gelmifltir. Anatomi ameliyat öncesi dönemde de¤erlendirilirken, pulmoner arterlerin boyutlar› ve dallanmalar›, duktus arteriozus varl›¤›, ana koroner arterlerin ç›k›fl noktalar› ve izledikleri yol, sa¤ ventrikül ç›k›m yolu obstrüksiyonunun seviyesi ve fliddeti (infindibüler, valvüler, supravalvüler), baflka ventriküler septal defektlerin varl›¤› ve persistan sol süperior vena kava gibi di¤er önemli anomalilerin ayd›nlat›lmas› gerekmektedir. Pulmoner flantlara ba¤l› olarak görülebilen, pulmoner arter distorsiyonu da a盤a ç›kar›lmal›d›r. Cerrahi Teknik Sternotomi sonras› (palyatif flant var ise resternotomi) ön diseksiyon tamamlan›r. Bu diseksiyon, asendan aortay› ana pulmoner arterden ay›rarak, tüm sistemikpulmoner ba¤lant›lar› (duktus arteriozus ya da palyatif flant) mobilize ederek, vena kavay› turnike konmadan önce dönerek tamamlan›r. Sa¤ ventrikül ön yüzü ana koroner arter varl›¤› yönünden yoklanmal›d›r. Heparin verildikten sonra, dik aç›l›, metal kapakl› kanüller kullan›larak, hastaya kardiyopulmoner bypass için bikaval venöz kanülasyon yap›l›r (fiekil 89-1). Kardiyopulmoner bypass genellikle hafif veya orta hipotermi (28-32ºC) ve s›n›rl› hemodilüsyon (bypass s›ras›nda hematokrit %≥30) gerektirmektedir. Geçmiflte, yeni do¤an ve küçük infantlarda, tam tamir için rutin olarak derin hipotermik sirkulatuar arest kullan›lm›fl olsa da, hasta afl›r› küçük (<2.0 kg) olmad›¤› sürece, kullan›m› için kan›tlar s›n›rl› olarak kalm›flt›r. Bypass›n bafllamas› ile birlikte, palyatif flantlar oklüde edilip, kesilmelidir. fianta ba¤l› pulmoner arter distorsiyonu var ise, bu aflamada genellikle, küçük bir yama ile, arter çap›n› art›racak flekilde. pulmoner arter rekonstrüksiyonu yap›l›r. Sol üst pulmoner ven ve sol atruyumun birleflme yerinden konan bir purs-string dikiflinin oradan yerlefltirilen kateter, sol kalbi vent etmek amac› ile, mitral kapak içerisinden do¤ru ilerletilir Siyanotik olan çocuklar›n s›kl›kla pulmoner kan ak›m›n›n kollateral kaynaklar› o kadar iyi geliflmifltir ki. total kardiyopulmoner bypasda bile, pulmoner venöz dönüfl miktar› çok fiekil 89-1. Fallot tetralojisi tamiri için kanülasyon. fazla olabilir. ‹yi çal›flan bir sol kalp venti bu yüzden, ventriküler septal defektin görülebilmesi ve kapat›lmas› için mutlaka flartt›r. Daha sonra Aortik kros klemp konur, kardiyopleji verilir ve 20-30 dakikal›k aral›klar ile tekrarlan›r. Dikey bir sa¤ atriyotomi yap›l›r ve interatriyal septuma bak›l›r. Daha büyük infantlarda ve çocuklarda, patent foramen ovale veya atriyal septal defekt kapat›l›r. Yeni do¤anlarda ve küçük infantlarda patent foramen ovale aç›k b›rak›l›r; e¤er küçük çocuklarda atriyal septal defekt var ise, boyu yaklafl›k olarak 4 mm’ye kadar küçültülür. fiekil 89-2. Sol üst pulmoner ven ve sol atriyumun birleflme yerinden konan bir pursstring dikiflinin oradan yerlefltirilen sol kalp kateteri, daha sonra mitral kapak içerisinden do¤ru ilerletilir.