51 Sol Ventrikül Rekonstrüksiyonu Constantine L. Athanasuleas and Gerald D. Buckberg Çeviri: Dr. Ünase Büyükkoçak, Dr. Serdar Günayd›n Girifl ‹nfarktüs sonras› uzakta, infarkt olmayan kaslar volüm ve flekil de¤iflikli¤ine u¤rayaca¤›ndan ventriküler tekrar flekillenme do¤al seyirdir. Afl›r› ventriküler dilatasyon sistolik ve diyastolik fonksiyonlar› bozabilir ve konjestif kalp yetmezligine neden olabilir. ‹skemik kardiyomiyopatili hastalar›n prognozu ventriküler volümle yak›n iliflkilidir. T›kal› koroner arterin erken reperfüzyonu hastalar›n ço¤undaki dilatasyonu s›n›rlar, fakat yine de yaklafl›k %20’sinde geliflir. Endokardiyumdan epikardiyuma ilerleyen nekroz dalgas› durdu¤u için epikardiyal tabaka s›kl›kla canl› kal›r. Bu, transmural nekrozda karfl›lafl›lan diskineziden çok infarkte ventriküler segmentin akinezisi ile sonuçlan›r. Diskinetik ventriküler segmentin plikasyonu veya eksizyonu kabul edilmifl bir operasyondur, fakat baz› cerrahlar, belki de canl› kalan epikardiyal yüzeyden dolay›, akinetik segmente yaklafl›r. Cerrahi ventriküler restorasyon (SVR) ventriküler flekil ve volümü normale çevirir. Ameliyat infarkte segmentleri genellikle endokardiyal yama konmas›yla d›flar›da b›rak›r (fiekil 51-1). Preoperatif De¤erlendirme Operasyon adaylar›n›n tipik olarak operasyondan aylar-y›llar önce yayg›n infarktüs hikayesi ve ilerlemifl konjestif kalp yetmezli¤i semptomlar› (New York Heart Association klas III veya IV) vard›r. Elektrokardiyografi bütün olgulardaki önceki infartüsü do¤rular. Bu hastalar›n anjinas› olabilir veya olmayabilir, fakat koroner arter hastal›¤› en major neden oldu¤u için, koroner anjiografi esast›r. Sol ventri- külün boyut ve fonksiyonunun de¤erlendirilmesi operabiliteyi de¤erlendirme ve ek ifllemleri belirlemede can al›c›d›r. Bu ekokardiyografi, ventrikulografi veya magnetik rezonans görüntüleme (MRI) ile yap›l›r. Her metodun avantaj ve s›n›rlamalar› vard›r. Ekokardiyografi kolayl›kla kullan›labilir. K›sa aks›n ölçümüyle ventriküler büyümeyi teyit etmek ve ejeksiyon fraksiyonunu ölçmek için kullan›labilir. Fakat bu metotla volüm saptamas› daha az güvenilirdir. Duvar hareketi ve uzak infarktüs olmam›fl segmentlerin kal›nl›¤› gibi, infartkte segmentin bölgesel asinerjisinin boyutu görüntülenebilir. ≥%35 asinerjik (akinezi veya diskinezili kontrakte olmayan bölge) alan müdahaleyi gerektirir. Anterior ventriküler restorasyon durumunda lateral ve inferior duvarlar›n normal hareketi özendirici bulgudur. Sa¤ anterior oblik (RAO) aç›dan ventrikülografi apikal ve anterior segmentlerin asinerjisini teyit eder, fakat kontrakte olmayan bölgeyi kompanze etmesi gereken septal ve lateral duvar hareketini göstermez. Bunlar en iyi sol anterior oblik aç›dan (LAO) görüntülenir. Ejeksiyon fraksiyonu kolayl›kla hesaplanabilir ve sistol ve diyastolde ventriküler volümler ölçülebilir. Sadece RAO görüntüsü kullan›labilirse, volüm genellikle gerçek de¤erinin alt›ndad›r, fakat en az›ndan anlaml› büyümeyi do¤rulayacakt›r. Sol ventrikül sistol sonu volüm indeksinin (LVEDVI) ≥60 mL/m2 olmas› cerrahi restorasyon için efli¤imizdir. Uzak infarkte olmam›fl segmentlerin ciddi akinezi veya hipokinezisi varsa reverzibil iskeminin derecesini saptamak için miyokardiyal canl›l›k testleri gerekmektedir. Talyum kullan›labilir olmas›na ra¤men gecikmifl gadolinium art›fl› ile MR koroner revaskülarizasyon sonras› hipo- kinetik alanlarda fonksiyonun geriye dönüflü ve canl›l›¤›n iyi belirleyicisidir (fiekil 51-2). MRI görüntüleri rejyonel duvar kal›nl›¤›n›n belirlenmesini ve ejeksiyon fraksiyonunun ölçümünü sa¤lar. MRI ayn› zamanda ventriküler volüm ölçümünün en iyi metotudur. Preoperatif haz›rl›k mitral kapak fonksiyonunu de¤erlendirmeden tamamlanmaz. Ventriküler restorasyonun geç baflar›s›zl›¤› bafllang›ç operasyonda tedavi edilmemifl mitral regürjitasyona ba¤l›d›r. Global sol ventrikül büyümesi istirahat veya egzersizde oluflan mitral regürjitasyona neden olabilir. Efllik eden anatomik de¤ifliklikler anüler dilatasyon, azalm›fl yaprakc›k kapanmas›, skara ba¤l› kapiller kas giriflinde genifllemeyi içerir. Mitral kapak fonksiyonu, hikaye, fizik muayene ve ekokardiyografi ile preoperatif olarak tespit edilmelidir. Mitral regürjitasyon olmazsa bile mitral anülüs çap› ≥35 mm veya 2-4+ mitral regürjitasyon varsa mitral onar›m› öneririz. Böyle vakalarda fonksiyon olarak anlaml› olan genellikle s›n›rl› yaprakç›k kapanmas› vard›r. RESTORE kayd›nda mitral giriflimlerin büyük ço¤unlu¤u onar›mlard›r. Replasman hastalar›n <%1’inde gerekmifltir. Lateral ve/veya inferior segmentlerin önceki infarktüsden kaynaklanan skarlaflmas› replasman›n mutat nedenidir. Böyle vakalarda, s›n›rl› uzun-süreli surveyden dolay› biyoprostetik kapak önerilir. Cerrahi Teknik Bölgesel duvar hareketi ve mitral kapak fonksiyonu için transözefagial ekokardiyografi bütün olgularda uygulan›r. Sternotomi sonras›, mitral kapak giriflimi bekleniyorsa ayn› zamanda her iki vena cava gibi aorta kanüle edilir. Kalp halen çal›fl›yorken, sa¤ superior pulmoner ven yoluy479