8 Pulmoner Rezeksiyonlar: S›n›rl› Rezeksiyonlar ve Segmentektomi Costanzo A. DiPerna ve Dougles E. Wood Çeviri: Dr. Cabir Yüksel, Dr. fievket Kavukçu Sublober pulmoner rezeksiyonlar, anatomik lobektomiden daha küçük olan tüm rezeksiyonlar› kapsar. Bu rezeksiyonlar; segmentektomi olarak bilinen anatomik rezeksiyonlar ve wedge rezeksiyon olarak bilinen anatomik olmayan rezeksiyonlar olmak üzere 2 farkl› gruba ayr›l›r. Segmenter rezeksiyonlar genellikle aspergilloma, tüberküloz ve bronflektazi gibi segmenter inflamatuar hastal›klarda uygulan›r. Ancak endikasyonlar›, akci¤erin metastatik hastal›klar› ve kötü pulmoner rezerve sahip olan primer akci¤er kanserli hastalara kadar geniflletilebilir. Diagnostik prosedürler ve benign hastal›klarda sublober rezeksiyonlar rahatl›kla önerilebilir. Ancak malign hastal›klarda bu karar oldukça zordur. Akci¤erin metastatik hastal›klar›nda cerrahi endikasyonu var ise ve sublober rezeksiyon için uygun bir anatomi var ise segmentektomi veya wedge rezeksiyon seçilebilecek prosedürdür. Daha radikal rezeksiyonlar›n daha iyi sa¤kal›m ya da daha düflük rekürrens sa¤lad›¤›na dair kesin kan›tlar yoktur ve s›kl›kla bu hastalar birden fazla rezeksiyon gerektiririler. Bu nedenle her seferinde olabildi¤ince küçük rezeksiyon yap›lmal›d›r. Primer akci¤er kanserinde sublober rezeksiyon karar› kar›fl›kt›r. A¤›rl›kl› endikasyon kötü pulmoner rezerve sahip hastalardad›r ancak kötü pulmoner rezerv henüz iyi tan›mlanamam›flt›r ve de¤iflkendir. Geleneksel bilgilere göre hastan›n cerrahiyi tolere etmesi için postoperatif beklenen FEV1 (1. sn deki zorlu ekspiratuar volüm) de¤erinin en az 0,8 – 1 lt/sn olmas› ve hastan›n k›sa ve uzun dönem fonksiyonel kapasitesinin yeterli olmas› gerekirdi. Ancak bu temel bilgide iki de¤ifliklik oldu. Bunlardan birincisi; cerrahi, anestezi, postoperatif a¤r› tedavisi ve respiratuar bak›mdaki geliflmeler, hastalarda efllik eden major komorbidite olsa ve/veya preoperatif FEV1 de¤eri 0,5 lt/sn nin alt›nda olsa bile baflar›l› bir torakotomiye ve pulmoner rezeksiyona izin verilebilir. Bu hastalarda pulmoner rezeksiyon sonras›nda pulmoner komplikasyon riskinin artm›fl oldu¤u aç›kt›r ancak bu risklerin rezeksiyonu engelleyici oldu¤u düflüncesi do¤ru de¤ildir. Bu hastalar radyoterapi ya da kemoterapiye karfl› da rölatif kontrendikasyona sahiptirler ve cerrahi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda benzer veya daha yüksek oranda pulmoner komplikasyonlara veya fonksiyon kay›plar›na maruz kalabilirler. Major komorbiditeli bu hastalarda cerrahi genellikle radyasyonun sinsi ve ilerleyen etkilerinden daha iyi tolere edilir. ‹kinci faktör, seçilmifl amfizemli hastalarda fazla havalanan akci¤er parankiminin ç›kar›ld›¤› lung volume reduction cerrahisindeki geçmifl deneyimlerin sonuçlar›n›n gösterdi¤i de¤iflikliktir ki bu hastalarda egzersiz kapasitesi ve pulmoner fonksiyonlarda paradoksal düzelmeler olmaktad›r. Üst lob parankiminde amfizem ve hiperinflasyonun predominant oldu¤u ve tümörün üst lobda oldu¤u hastalarda lobektomi ya da volume reduction tarz› wedge rezeksiyon ile postoperatif akci¤er fonksiyonlar›nda düzelme sa¤lanabilir. Major komorbiditesi olan akci¤er kanserli hastalarda cerrahinin, anlaml› kür flans› sa¤layabilen tek yöntem oldu¤u unutulmamal›d›r. Ancak hastan›n beklenen yaflam süresi di¤er hastal›klardan dolay› 12 y›ldan daha az ise cerrahi çok etkili bir faktör de¤ildir. Yine de hastalar›n ço¤unda kür flans› için cerrahi tedaviye olabildi¤ince efor harcanmal›d›r. Nonpulmoner komorbiditeli hastalar›n büyük bir k›sm›nda standart lobektomi mümkündür. Lung Cancer Study Group’un yönetti¤i randomize çal›flmada, akci¤er kanserli hastalarda lobektominin tercih edilecek prosedür oldu¤u ancak lobektomiyi tolere edemeyecek olan hastalarda segmentektomi ve wedge rezeksiyonun da kabul edilebilir bir rezeksiyon oldu¤u onaylanm›flt›r. Ayr›ca son y›llarda çeflitli araflt›rmac›lar, baz› hastalarda sublobar rezeksiyonlar›n lobektomiye benzer veya denk sonuçlara sahip olabilece¤ini ileri sürmektedirler. Düflük doz spiral bilgisayarl› tomografi (BT) ile akci¤er kanseri taramalar›, pek çok küçük akci¤er nodülünün ve buzlu cam opasitesinin (ground glass opacities: GGO) tespit edilmesine yol açm›flt›r. Bir santimetrenin alt›ndaki akci¤er kanserli hastalar yeterli pulmoner rezerve sahip olsalar bile wedge rezeksiyon ya da segmentektomi ile yap›lan cerrahi tedavi yeterli olabilir. Fakat bu bilgi prospektif randomize çal›flmalar ile ortaya konulmam›flt›r. Bilgisayarl› tomografide buzlu cam opasitesi görünümü bronkioloalveolar karsinom (BAC) olarak bilinen akci¤er kanseri tipinde yeni bir yaklafl›ma neden olmufltur. BAC’’un pür formu, lenfatik ve hematojen metastaz potansiyeli düflük olan noninvaziv adenokarsinom tipidir. 71