18 Özofajektomide Torasik Yaklafl›mlar Alan G. Casson ve H. Chrish Fernando Çeviri: Dr. Mete Ad›güzel, Dr. ‹lker Ökten Seçilmifl hastalarda malign veya benign özofageal hastal›klar›n tedavisinde özofajektomi gerekebilir. Bu hastal›klar son dönem akalazya ya da motor bozukluk, kronik gastroözofageal reflüye ikincil tekrarlayan striktür ya da safra reflüsü, özofageal travma ve perforasyon gibi hastal›klard›r. High grade displazili premalign Barret epiteliumlu hastalarda da özofageal rezeksiyon endikasyonu vard›r. fiimdiki klinik deneyimlerde, en s›k gözlenen endikasyon özofageal kanser için yap›lan özofajektomidir ve tedavi potansiyeli ile yüksek kaliteli hayat sunar. Önceki bölümde popüler transhiatal yaklafl›m› da içerecek flekilde özofajektominin bir tak›m teknikleri tart›fl›lm›flt›r. Bu bölüm, flimdiki torasik tekniklere odaklanm›flt›r ki bu teknikler, torakoskopik özofageal diseksiyonu içeren minimal invaziv yaklafl›mlar›n gelifltirilmesini içerir. Kuzey Amerika ve Avrupa da özofagus kanserinin görülme s›kl›¤› göreceli olarak düflük olmas›na ra¤men, en son epidemiyolojik çal›flmalar alt özofagus ve özofagogastrik bileflkenin adenokarsinomas›n›n görülme s›kl›¤›nda düzenli bir art›fl oldu¤unu göstermektedir. Hastal›k gelifliminde sigara ve alkol tüketimi, obezite, diyetle ilgili faktörler risk faktörü olarak bildirilmiflse de; hastal›¤›n de¤iflen paterninin alt›nda yatan sebepler bilinmemektedir. Barret metaplazi, displazi, adenokarsinoma ilerlemesi ile iliflkili moleküler markerlerin yak›n zamanda teflhisleri, bu hastal›¤›n moleküler patogenezisine daha ileri bir bak›fl sa¤layabilir. Klinik verimlili¤in artmas›, neoadjuvan tedavi ve adjuvan tedavideki geliflmelere ra¤men invaziv özofagus kanserinin prognozu genellikle kötüdür. Özofagus kanserinin tedavisi için bir tak›m tedavi flekilleri mevcuttur, bundan dolay› hastalar öncelikle çeflitli medikal uzmanlar taraf›ndan de¤erlendirilebilir ve kontrol edilebilir. Bu hastal›¤a sahip hastalar› kontrol etmek için torasik cerrah, endikasyonlar›n›n, limitlerinin ve potansiyel komplikasyonlar›n fark›nda olmal›d›r. Yak›n gelecekte özofagus kanserinin tedavisinde cerrahi muhtemelen anahtar rol olmaya devam edecektir. Özofagus kanserinin küratif tedavi edici cerrahi eksizyonu ile ilgili ilk raporlar genellikle yüksek operatif ölüm oranlar› ile iliflkili idi. Bu durum; palyatif ya da küratif rezeksiyon ve bu hastal›¤›n cerrahi tedavisinin amac› ile ilgili farkl› fikirlerin oluflmas›na sebep oldu. Yak›n zamanda ç›kan raporlar›n belirtti¤ine göre operatif ölüm oran› %5’in alt›nda olsa da , özofageal rezeksiyon hala yüksek say›da yüksek hastal›k oran› ile iliflkilidir. Bundan dolay› özofagus kanserini tedavi eden cerrah›n sadece, özofageal rezeksiyon ve rekonstruksiyonun teknik yönlerinde ustal›k sahibi olmas› yetmez. Cerrah hastalar›n preoperatif de¤erlendirmesini sa¤lam yapmal› ve bu hastalar›n postoperatif takiplerinde de çok titiz olmal›d›r. Lokalize özofageal tümörün tam rezeksiyonu uzun dönem sa¤kal›mda en iyi umut olmakla birlikte, üst gastrointestinal yolun yeniden yap›lanmas› ve tek evre operasyon, yutkunmay› do¤ru flekilde yeniden oluflturur ve hayat kalitesini yükseltir. Özofajektomide kabul edilmifl tek bir yöntemin olmamas›ndan dolay›, özofagus karsinomas› için operasyonun tercihi bir tak›m faktörlere ba¤l›d›r. Bu faktörler sadece onkolojik kurallar› de¤il tümörün yeri, hastan›n genel durumu, cerrah›n deneyimi ve tercihini de içerir. Operasyon Öncesi De¤erlendirme Primer tümörün lokal etkileri, muhtemel metastatik bölgeler ve hastan›n genel fizyolojik durumu ile iliflkili semptomlar› de¤erlendirmek için; iyi bir anamnez al›nmal› ve fizik muayene yap›lmal›d›r. Kontrastl› özofagografi, özofagogastroskopik inceleme özofageal hastal›¤›n araflt›r›lmas›n›n ilk zamanlar›nda s›k kullan›l›r ve bu incelemelerin bütünleyici oldu¤u düflünülmelidir. Özofageal giriflimden önce özofagus anatomisinin tan›mlanmas›, primer tümörün yeri ve anatomik bölgesini tespit etmek için, özofageal obstrüksiyonun derecesinin tan›mlamas› için öncelikle baryumlu grafi çekilir. Özofagogastroskopi primer tümörün direk görülmesine olanak sa¤lar. Malignitenin do¤rulanmas› ve histolojik tipinin anlafl›lmas› için biyopsi örnekleri al›nmal›d›r. Özofagogastroskopi ayr›ca; üst gastrointestinal yolun yeniden yap›lanmas› için midenin durumunu ölçmede, ve beraberinde bulunan gastrik hastal›klar› hariç tutmada kullan›fll›d›r. Tedavinin planland›¤› süreçte e¤er hasta yutkunam›yor ise disfajiyi hafifletmek için geniflletilme ifllemi yap›lmal›d›r. Bir çok tümör için; do¤ru evreleme; sa¤kal›m› belirlemede güvenilir bir yol göstericidir ve tedavi stratejisini belirler. TNM evreleme sistemleri, primer tümörün de¤erlendirilmesi (T), bölgesel lenf nodlar› de¤erlendirilmesi (N) ve uzak metastaz de¤erlendirilmesini (M) gerektirir. Özofagus kanserleri için memnun edici bir evreleme yöntemi flu ana kadar gelifltirilememifltir. Bunun için çeflitli sebepler vard›r. Bunlar, (1) Do¤ru preoperatif tümör evrelemesi için özofagusun göreceli ulafl›lam›yor olmas›, (2) Preoperatif ve operatif bulgular aras›nda uyumsuz iliflki139