6 Pnömonektomi Robert Cerfolio Çeviri: Dr. Hüseyin Çakmak Pnömonektomi, tüm akci¤erin ç›kar›lmas› olup teknik olarak gö¤üs bofllu¤unda uygulanan en kolay ameliyatlardan birisi olmas›na karfl›n ayn› zamanda en riskli ameliyatlardan biridir. Bu risk sadece bir akci¤ere sahip olman›n do¤al bir sonucudur. Non-small cell akci¤er kanseri (NSCLC) nedeniyle uygulanan elektif bir pnömonektominin operatif mortalitesi %3-12 oran›ndad›r. Bu oran elektif koroner arter bypass operasyonundan oldukça yüksektir. Di¤er çift organ malignite operasyonlar›ndan farkl› olarak sa¤ pnömonektominin operatif mortalitesi, sol pnömonektomiden daha yüksektir. Pnömonektominin operatif mortalitesi endikasyona göre de¤iflebilir. Örne¤in tüberküloz gibi inflamatuar bir hastal›¤a ba¤l› harap akci¤er nedeniyle uygulanan bir pnömonektomide operatif mortalite oran› %330, morbidite ise %44’lere kadar ç›kabilir. Bu bölümde özellikle NSCLC nedeniyle uygulanan pnömonektomilere de¤inilmifl olup mezotelioma, harap akci¤er ve daha az rastlanan di¤er klinik durumlar de¤erlendirilmemifltir. Sonuçta herhangi bir hastal›k nedeniyle uygulanan pnömonektominin kendisinin de ciddi bir morbidite ve mortalite nedeni olmas› itibar›yla gö¤üs cerrahlar› pnömonektomiyi ancak kanserli dokunun tamam›n›n temizlenmesi ve tümörsüz cerrahi s›n›r elde etmenin teknik olarak mümkün olmad›¤› durumlarda tercih etmelidir. Bu nedenle cerrahi s›n›rlar› muhtemel tümörlü bir sleeve lobektomi yerine pnömonektomi uygulanmal›d›r. Pnömonektomilerin birkaç farkl› tipleri olup bunlara bölüm içerisinde de¤inilecektir. Pnömonektomi Tipleri Bunlardan radikal pnömonektomi, tüm akci¤er dokusu ile birlikte ayn› taraf plevra, hemidiyafragma, hemiperikardiyumun ç›kar›lmas› fleklinde tan›mlan›r. Bu tip pnömonektomi s›kl›kla malign mezoteliomada uygulan›r. Pnömonektomi tiplerinden bir di¤eri de tamamlay›c› pnömonektomi olup daha önce bir bölümü al›nm›fl olan akci¤er dokusunun daha sonra kalan k›sm›n›n da ç›kar›lmas›d›r. Bu tipler d›fl›nda intra ve ekstraperikardiyal pnömonektomiler de vard›r. Bunlardan intraperikardiyal olan› s›kl›kla santral yerleflimli büyük boyutlardaki tümörlerde uygulan›r. Di¤er bir pnömonektomi tipi de karinal pnömonektomidir. Bu tip pnömonektomide tüm akci¤er ile birlikte karina da ç›kar›l›r. Daha sonra kalan ana bronfl ile trakea distali aras›nda anostomoz gerçeklefltirilir. Bu bölümde daha çok standart pnömonektominin cerrahi teknikleri üzerinde durulmufltur. Tarihçe ‹lk çok aflamal› pnömonektomi, 1895’de Macewen taraf›ndan tüberküloz ve ampiyemli bir hastaya uygulanm›flt›r. Bu zamana dek uygulanan tüm giriflimler baflar›s›z olmufltur. 1910 y›l›nda ise akci¤er kanseri için ilk pnömonektomiyi Kummel uygulam›flt›r. Bu operasyon, pediküle klemp konularak hatta bafllang›çta klemp yerinde b›rak›larak uygulan›lm›fl ancak hasta postoperatif 6. günde kaybedilerek tüm çabalar baflar›s›zl›kla sonuçlanm›flt›r. Akci¤er kanseri nedeniyle ilk baflar›l› pnömonektomi 1933’de Graham ve Singer taraf›ndan gerçeklefltirilmifltir. Bu operas- yonda hiler yap›lar kitle ligasyonu fleklinde ligate edilmifltir. Modern teknikle pnömonektomi ise Churchill taraf›ndan 1930 y›l›nda uygulanm›flt›r. Churchill, akci¤er kanserli hastaya önce hilusu ba¤lamay› planlam›fl ancak tümörün hilusa çok yak›n oluflu nedeniyle bronfl ve damarlar› ayr› ayr› ba¤layarak pnömonektomiyi gerçeklefltirmifltir. Ancak bronflun kapat›lmas›ndaki baflar›s›zl›k sonucu geliflen bronkopnömoni nedeniyle hasta 3 gün sonra kaybedilmifltir. Kanser nedeniyle ilk baflar›l› pnömonektomi 1933 y›l›nda Rienhoff taraf›ndan Baltimore’da uygulanm›flt›r. Hastan›n gö¤üs kafesi ameliyattan sonra kapat›lm›fl ve hastanede uzun bir süre takip edilmifltir. Pnömonektomi, burada bahsedilen ve di¤er tan›nm›fl gö¤üs cerrah› öncülerine minnet ile onlar›n sayesinde yavafl yavafl iyice bilinen bir prosedür halini alm›flt›r. Pnömonektominin akci¤er kanserinde sadece onkolojik aç›dan kabul edilebilir bir operasyon olmas› gerçe¤inden yola ç›k›larak 1950’li y›llar›n sonlar› ile 1960’lar›n bafllar›na kadar küratif cerrahide standart operasyon olarak sadece pnömonektomi uyguland›. Ancak daha sonra yap›lan çal›flmalarda daha küçük rezeksiyonlar›nda benzer yaflam süresi sa¤lad›¤› ve üstelik bu operasyonlar›n hasta taraf›ndan daha iyi tolere edilip daha düflük morbidite ve mortalite oran›na sahip olduklar› bildirilmifltir. Pnömonektomi Endikasyonlar› Gö¤üs cerrah›, sleeve rezeksiyon ve/veya pnömonektomiye dönme ihtimali olan her hastay› ameliyata almadan önce hastan›n akci¤er fonksiyonlar› ile kardiyovas53