42 Edinsel Kalp Kapak Hastal›klar›: Mitral Kapak Replasman› Kwok L. Yun ve D. Craig Miller Çeviri: Dr. Mustafa fi›rlak, Dr. Fatih Gökalp, Dr. Amjad Khalil, Dr. Refik Taflöz Anatomik De¤erlendirme Mitral kapak ve subvalvuler aparat anülus, kapak lifletleri, korda tendinea, papiller kaslar ve sol ventrikül duvar›ndan oluflur. Bu yap›sal komponentlerden birinin anormalli¤i kapak disfonsiyonu ile sonuçlan›r. Mitral kapak ta posterior ve anterior olmak üzere 2 ana liflet vard›r. Posterior kapak genellikle 3 ayr› çentik içerir (Carpentier taraf›ndan P1, P2 ve P3 diye adland›r›lan anterolateral, orta, posteromedial) ama fetal hayatta subkomissürler de¤iflik flekillerde da¤›labilir. 1 ya da 2 komissüral çentik her bir komissürün yan›nda olabilir. Normal mitral orifis alan› 4 ila 6 cm2’dir. Mitral anülus dinamik bir yap›d›r ve de¤iflik boyutlarda olabilir. Kardiak siklus boyunca boyutu de¤iflebilir. Geç diastol faz›nda, atriojenik özellikler yüzünden boyutunu önemli derecede azaltabilir. Anterior mitral anülusun bir k›sm›, aortik anülus ile devaml›l›k gösterir ve sol ve sa¤ fibröz trigon ile s›n›rlanm›flt›r (sa¤ fibröz trigon kalbin santral fibröz cismi olarak da bilinir). Anterior anülusun fibröz dokusu daha fazlad›r ve daha sabittir. Buna karfl›n geleneksel düflünce, anterior anülusun patolojik anülar dilatasyona kat›ld›¤›d›r. ‹skemik ve dilate kardiyomyopatide, iskemik mitral regürjitasyona ya da fonksiyonel mitral regürji378 tasyona yol açar. Atrioventriküler nod ve His demeti sa¤ fibröz trigonla iliflkilidir ve mitral kapak operasyonlar›nda zarar görebilir. Herbir liflet korda tendinealar›n› anterolateral ve posteromedial papiller kaslar›n herikisinden de al›r. Ço¤unlukla ilk s›ra corda tendinea lifletlerin serbest kenarlar›n›n yak›n›na tutunur. Bu ilk s›ra kordalar kapa¤›n prolapsusunu önler. ‹kinci s›ra korda tendinealar (destek kordalar da denir) kapa¤›n ortas›nda, düz ve pürüzlü alan›n aras›naki birleflme yerine yak›nd›r ve sol ventrikül sistolik fonksiyonunu optimize eden kapak ve ventrikül iliflkisinden sorumludur. Üçüncü s›ra kordalar (bazal kordalar) kapaklar›n bazalindedir ve ço¤unlukla posterior liflet üzerindedir. Starr taraf›ndan 1961’de yap›lan ilk baflar›l› caged-ball kapak implantasyonundan sonra geleneksel mitral kapak replasman›, do¤al kapak lifletlerinin ve subvalvular aparat›n komple eksize edilmesi fleklinde uygun teknik olarak kabul edildi. Lillehei ve arkadafllar› 1964’de MVR tekni¤ini mitral lifletleri ve korda tendinealar› koruyarak ve Star-Edward caged-ball kullanarak ortaya koydu. 14 hastal›k küçük bir seride kordalar korundu¤unda, operatif mortalite daha düflüktü. Subvalvular aparat›n korunmas›n›n endifle verici yan› prostetik kapa¤›n mekanik k›sm›n› etkilemesinden korkulma- s›yd›. Subvalvular aparat›n komple eksize edildi¤i geleneksel MVR tekni¤i, bundan sonraki 20 y›lda standart MVR tekni¤i olarak bu yüzden kald›. Mekanik kapaklardaki tromboemboli ve antikoagülan iliflkili kanamalar ve bioprotez kapaklardaki uzun dönem dayan›kl›l›k sorunlar› mitral kapaklarda çok say›da güvenilir, klinik sonuçlarla da kan›tlanan mitral kapak onar›m teknikleri üretti. Kirklin’in 1972’deki görüflüne göre MVR’den sonra mitral regürjitasyonu olan hastalarda düflük dirençli sol atriyumun sistolik boflalmas›n›n ortadan kald›r›lmas› daima LV afterloadunun artmas› ile sonuçlan›r. Böylece kordalar korundu¤unda, artan sol ventrikül duvar stresi ve azalan LV ejeksiyon performans›n›n sonuçta önlendi¤i do¤ru de¤ildi. Buna karfl›n kordalar›n MVR esnas›nda eksizyonu, artan postoperatif LV end-sistolik volüm ve duvar stresi ve ejeksiyon fraksiyonundaki azalma ile iliflkilidir. Mitral kapak onar›mlar› bütün patolojik durumlarda uygun de¤ildir, buna karfl›n romatizmal hastal›klarla iliflkili genifl kapaklarda, infektif endokardite ba¤l› fliddetli kapak destrüksiyonlar›nda, anterior liflet prolapsusunda ve kapak dokusu geri dönülemez biçimde zarar gördü¤ünde düflünülebilir. Sonuç olarak klinik ve deneysel çal›flmalarda, çeflitli de¤iflik korda korumal› MVR teknikleri tasarland› ve araflt›r›ld›. Bugün kapak onar›m›n›n ya-