370 II Eriflkin Kalp Cerrahisi birinin koapte olabilmesi için anulus seviyesinin üzerine ç›kmas›n› engeller (fiekil 41-2). Bu klinik çal›flmalarda kalitatif ve kantitatif EKO teknikleri ile çok iyi bir flekilde gösterilmifltir. Sekonder kordalar›n uzant›lar›nda olan liflet gövdesinin mart› deformitesi koaptasyonda ilave bozulmaya neden olur. Anular dilatasyon s›kl›kla kronik tip 3b iskemik MR’la birlikte görülür. Bununla birlikte anular dilatasyonun derecesi de¤iflkendir ve MR’un derecesi ile mutlak korele de¤ilidir. Laboratuar bilgilerinin verdi¤i fikir; anular dialatasyon iskemik MR patogenezisinde esas komponent de¤ildir. Hayvan deneylerinde LAD’nin veya distal CX’in akut oklüzyonu durumunda görülen hafif düzeyde anular dilatasyonun iskemik MR’a neden olmad›¤› gösterilmifltir. Sol ventriküler geometride, papiller kas pozisyonunda ve anulus ölçülerinde ad› geçen de¤iflikliklerin birbirini etkileyerek sistol süresince liflet koaptasyonunu bozmas› iskemik tip 3b’a götüren son ortak yoldur. Tip I Tip II Klinik Prezentasyon Tip 3b iskemik MR akut veya kronik dönemde oluflabilir. Akut post iskemik MR, fizik muayene ventrikülografi veya ekokardiyografi ile bir çok hastada tesbit edilebilir. Bu hastalar›n %13’ünden fazlas›nda orta/ ciddi MR bulunur. Akut ciddi tip 3b iskemik MR s›kl›kla ani nefes darl›¤› ve/veya angina ile baflvurur. Hastalar›n bir ço¤unda akut MI taraf›ndan yap›lan bu olay özellikle diyabetik hastalarda oldukça sessizdir. Hastalar›n çok küçük bir k›sm› düflük kardiyak debi ve/veya ciddi kalp yetmezli¤i ile karfl›m›za ç›kar. Buna kafl›n baz› hastalarda MR zamanla azal›r, birço¤u tekrarlar veya post infarkt iskemik MR’ a ilerler. Baz› hastalarda kronik iskemik MR infarkte sol ventrilünün remodelingine ba¤l› olarak MI sonras› 6 haftadan sonra (ortalama 7 hafta) ortaya ç›kar. Post infarkt iskemik MR için risk faktörleri ileri yafl, cinsiyet (kad›n), geçirilmifl önceki MI’lar, genifl infakt alan›, rekürren iskemi, çoklu damar koroner arter hastal›¤› ve konjestif kalp yetmezli¤idir. Kronik iskemik MR’l› hastalar genellikle iki senaryo ile karfl›m›za ç›kar. Hastalar orta dereceden ciddi derecede MR’la, konjestif kalp yetmezli¤i semptomlar› ile veya bozulmufl sol ventriküler foksiyonu ile ve öncelikli olarak mitral kapak replasman› amac›yla refere edilmifl olabilirler. Preoperatif anjiyogram›nda çoklu damar Tip IIIb fiekil 41-1. ‹skemik MR’da Carpentier fonksiyonel klasifikasyonu. (üstte) tip1 normal liflet hareketleri ve MR anular dilatasyona ba¤l› olarak oluflur ve bu durum bazal infaktüse ba¤l› de¤iflikliklerde oluflur. (ortada) tip 2 disfonksiyon lifletlerin serbest kenarlar›nda artm›fl liflet hareketi ile oluflur, liflet(ler) sistol esnas›nda anular seviyenin üzerine ç›kar ve bu durum MI’a ba¤l› oluflan papiller kas rüptürüne(akut) veya papiller uzamaya(kronik) ba¤l› olarak oluflur. (altta) tip 3 b en s›k görülen iskemik MR formudur. Ve lateral ve apikal papiller kaslar›ndaki yanl›fl yerleflimine sekonder restrikte liflet hareketlerine ba¤l› olarak oluflur (F Filsoufi. Another chapter in an enlarging book: Repair degenerative mitral valves. J thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1197). fleklini elipsoidden sferoide çevirir. Bunu, bölgesel ve subvalvüler distorsiyon ve eninde sonunda kötü kapakç›k koaptasyonu izler. Sol ventrikülün fleklini elipsoidden sferoide çeviren bu remodelingi akabinde rejyonel anular ve subvalvular distorsiyon ve eninde sonunda yetersiz liflet koaptasyonu izler. ‹skemik MR progrese oldu¤unda sol ventriküler sferitenin güncel ventrikül volümünden ve ejeksiyon fraksiyonundan daha önemli oldu¤u görülmüfltür. ‹skemik MR sonra- s›nda primer ventriküler de¤ifliklik papiller kas yerleflim bozuklu¤udur. Bu yanl›fl yerleflim paterni komplex bir durumdur ve basitçe apikal ba¤lant›larla aç›klanamaz. Papiller kas uçlar› midseptal (anterior) anulusdan uzaklafl›r ve posterolaterale, apikale ve birbirlerine do¤ru yer de¤ifltirir. ‹skemik MY’nin ciddiyetiyle ba¤lant›lar›n uzunlu¤u korelasyon gösterir.lifletlerin çat›s›na kadar uzanan papiller kas uzant›lar› (lifletlerin serbest kenarlar›n›n hareketinin restrikte oldu¤u yerler) her