5 Sol Taraf Pulmoner Rezeksiyonlar› 47 fiekil 5-1. Masan›n sa¤ taraf›ndan sol pulmoner hilusun görüntüsü pulmoner arter ve veni gösteriyor. Arterin apikal-posterior segment dal›n›n divizyonunun hatt› gösteriliyor (kesikli çizgi). Arteri k›smen örten kesilmifl ve ba¤lanm›fl ven dal› gösteriliyor. yunca geçirilir. Bir ramel turnike yerlefltirilir fakat gereklilik yok ise ana pulmoner arterin oklüze olmas›na izin verilmemelidir. Superior pulmoner ven lingula dal›n› da içermesine dikkat edilerek diseke edilir ve dönülür. Bu ven çift ba¤lanarak veya vasküler stapler kullan›larak kesilir. Tüm pulmoner damarlar›n, arter ve ven dallar›n›n kesilmesinde vasküler stapler hem güvenli hem de kolayd›r. ‹ki s›ral› stapler yerlefltirilir ve damar kesilir. Alternatif olarak 3 s›ra kapatan endoskopik vasküler stapler da kullan›labilir. Bunun tersine dallar ipek sütürler ile ayr› ayr› ba¤lan›p kesilebilir. Özellikle venöz dallar› emniyet alt›na almak için birden fazla sütür yerlefltirilmelidir. Pulmoner arterin apikal-posterior dal› k›sad›r ve üst lob traksiyonu afl›r› yap›ld›¤› zaman bu dal kolayl›kla kopabilir veya yaralanabilir (fiekil 5-1). Sol üst lobektomide bu dal›n yaralanmas›, özellikle de kopmas› yaralanman›n geniflli¤ine ve y›rt›lman›n proksimale uzanmas›na ba¤l› olarak pnömonektomiye zorlayabilen korkutucu bir komplikasyondur. E¤er arter proksimalinin kontrolü henüz sa¤lan- mad›ysa bu durum özellikle felaket getiren bir komplikasyona neden olur. Ayn› zamanda arter yaralanmas›ndan olan kanamay› durdurmak da gerekli ise sol ana pulmoner artere klemp koymak oldukça güçtür. Bu manevra s›ras›nda genellikle önemli miktarda kan kaybedilir. Bu durumda biran önce damara klemp yerlefltirilmesi düflüncesine kap›lmamak gerekir. E¤er pulmoner arter henüz dönülmemifl ise bu çaba en iyi ihtimalle yaln›zca parsiyel oklüzyon sa¤lar ama kötüsü damarda daha fazla yaralanma oluflabilir. Pulmoner arterin bu k›sm›nda yaralanman›n ilerlemesi kanamaya ba¤l› ölüm gibi irreversibl durumlar ile sonuçlanabilir. E¤er ana pulmoner arterde yaralanma olursa ve proksimal kontrol henüz sa¤lanmam›fl ise y›rt›k parmak ile kibarca kapat›l›r ve durum de¤erlendirilir. Baflka bir manevraya giriflilmeden önce kan getirtilir. E¤er haz›rda de¤il ise ilave yard›m istenir. Proksimal kontrol sa¤lanmadan pulmoner arteri sütüre etmeye çal›flmak mümkün de¤ildir. Bu durum alt›nda artere sütür yerlefltirmek devam eden yaralanmalarla sonuçlanabilir çünkü fazla olan kanama sütürleri uygun yerlefltirmek için yeterli bir görüntüye izin vermez ve arter kolayca yaralanabilir. Bu durumda yaralanma yerine parmak bask›s› devam ederken arterde güvenli uzunlu¤u sa¤lamak için perikard aç›lmal› ve proksimal pulmoner arter dönülmelidir. Arterin onar›lmas› için vasküler klempi yeterince proksimale yerlefltirmek gereklidir ve bunun için ligamentum arteriosumun kesilmesi gerekebilir. Proksimal kontrole ulafl›ld›ktan sonra e¤er arter dal› tamamen ayr›lmad›ysa arter tamamen kesilmelidir ve pulmoner arter 5-0 ya da 6-0 monofilaman emilmeyen sütür ile onar›lmal›d›r. Traksiyon yaralanmas›nda, apikal-posterior arter dal›n›n aç›k avulsiyonundan daha yayg›n olarak damar›n intimas›ndaki y›rt›¤a ba¤l› hematom olur. ‹ntima pulmoner arterin tamam› ile birlikte devaml›l›k gösterir bu nedenle intima yaralanmas› potansiyel felaket getiren bir durumdur. Proksimal kontrol sa¤lanmal›d›r ve damar intimal yaralanman›n olabildi¤ince proksimalinden ba¤lanmal›d›r. Y›rt›¤›n oldu¤u alana sütürün yerlefltirilmesi halinde dü¤üm oturtulurken arter dal›nda komplet avulsiyon ortaya ç›kabilir. Sonuç olarak en iyisi bu arter dal›n›n özel problemler gösterebilece¤inin fark›nda olunmas›d›r. Bunun kabul edilmesi üst lobun retraksiyonu s›ras›nda daha fazla dikkat edilmesine neden olur. Çünkü kad›n veya erkek, cerrah bu problem karfl›s›nda ne kadar iyi olursa olsun pulmoner arterde problemden kaç›nmak, arterin onar›lmas›ndan çok daha kolayd›r. Arter diseksiyonu, arteri takip ederek fissür içinden distale do¤ru devam eder. Sol ana pulmoner arter peribronflial lokalizasyonda sol ana bronfl ile iliflkilidir (fiekil 5-2). Fissüre girildi¤inde alt lob superior segment arterinin ç›k›fl yerinin biraz proksimali ve karfl›s›nda üst lobun anterior segment dal› ile karfl›lafl›l›r. Fissürün posterior k›sm›nda superior segment arter dal› identifiye edildikten sonra fissürün bu k›sm› stapler ile tamamlanabilir. Üst lobun anterior segment dal› ipek sütür ile ba¤lanarak kesilir (fiekil 5-3) ve arter linguler segment arteri bulununcaya kadar distale do¤ru takip edilir. Linguler segment dal› tek bir gövde ya da iki ayr› dal halinde olabilir. Lingulan›n arter dallar› ba¤lanarak kesilir ve fissürün anterior k›sm› lineer stapler ile tamamlan›r (fiekil 5-4). Alternatif olarak lobu tutan tek unsur fissür ise