34 I General Thoracic Surgery olmayan hastada uzak hastal›k varl›¤› d›fllanmal›d›r. Amaç; operasyondan sonra 1 y›l içinde dissemine hastal›¤›n aç›k flekilde ilerleyece¤i bir hastay› operasyon riskine karfl› korumak ve bulguyu ideal olarak preoperatif dönemde ortaya ç›karmakt›r. Akci¤er kanserli bir hastada preoperatif haz›rl›k aflamas›n›n önemli bir yönü pulmoner fonksiyonlar›n de¤erlendirilmesidir. Akci¤er kanserli hastalar›n büyük ço¤unlu¤u, kanserleriyle iliflkili ayn› risk faktörünün, (sigara içimi), sonucu olarak altta yatan akci¤er hastal›¤›n›n baz› elementlerine de sahiptirler. Pulmoner fonksiyonlar›n de¤erlendirilmesi, hem anlaml› derecede artm›fl postoperatif morbidite olas›l›¤› olan hem de bu riskleri aza indirgemek için preoperatif manüplasyonlardan fayda görecek hastalar› ay›rt etme iflini görür. Pulmoner rezeksiyon için aday olan bir hastada pulmoner fonksiyonlar› de¤erlendirmek için tek bafl›na en iyi olan test yoktur. Bunun ötesinde rezeksiyonu kontrendike k›lan kesin de¤erler de mevcut de¤ildir, fakat incelemelerin kombinasyonu kullan›larak hangi hastalar›n postoperatif morbidite ve mortalite bak›m›ndan yüksek riskli oldu¤u karar›n› vermek en az›ndan mümkündür. Ak›m ve hacimleri ölçmek için preoperatif spirometri yap›lmal›d›r. Birinci saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim (FEV1), maksimal istemli ventilasyon (MVV), difüzyon kapasitesi, FEV1/zorlu vital kapasite (FVC) oran›, rezidüel hacmin (RV) total akci¤er kapasitesine (TLC) oran› önemli ölçümlerdir. FEV1’in beklenenin %40’›n›n alt›nda olmas› artm›fl postoperatif morbidite ve mortalite ile iliflkilidir. Düflük difüzyon kapasitesinin de postoperatif morbiditeyle iliflkisi vard›r. Postoperatif morbidite ve mortaliteye yönelik herhangi bir inceleme, planlanan rezeksiyonun geniflli¤ini de hesaba katmal›d›r. Ço¤u zaman karar vermek zor olsa da, pnömonektomi olas›l›¤› cerrah›n deneyimine ba¤l›d›r. K›s›tl› akci¤er fonksiyonlar› olan hastalar› opere eden cerrahlar segmental rezeksiyon, sleeve rezeksiyon ve nonanatomik rezeksiyonlar, akci¤er koruyucu tüm tekniklerin gerçeklefltirilmesinde tecrübeli olmal›d›r. Pulmoner rezeksiyon gerektiren k›s›tl› pulmoner rezervli hastalarda video yard›ml› gö¤üs cerrahisi teknikleri kullan›labilir. K›s›tl› akci¤er fonksiyonlu hastalarda postoperatif riski azaltmak için al›nabilecek birtak›m önlemler mevcuttur (Tablo 4-1). Gerçek fludur ki, buna ra¤men, önemli olabilecek hem objektif hem de subjektif faktörler baz›nda karar ço¤u zaman cerrah taraf›ndan verilir. Bazen dile getirilmesi zor olan Tablo 4-1 Akci¤er Kanseri için Torakotomi Uygulanacak Hastalarda Postoperatif Morbidite ve Mortaliteyi Düflürmek için Al›nacak Önlemler Preoperatif Sigar›n›n b›rak›lmas› Beslenmenin optimizasyonu (ideal vücut a¤›rl›¤› ±%10) Hedefleri olan denetli pulmoner rehabilitasyon Uygun inhalasyon bronkodilatör tedavi Sekresyonlar›n kontrolü (uygunsa) Egzersiz spirometri kullanma, öksürme ve derin nefes alma tekniklerinin ö¤retilmesi ‹ntraoperatif Kas koruyucu insizyon, minimal kostal aç›lma Video yard›ml› yaklafl›m (uygunsa) Parankim koruyucu operasyon (segmental rezeksiyon, sleeve rezeksiyon, wedge) Optimal bronkodilatasyon S›n›rl› anestezi süresi Sekresyonlar›n kontrolü (prosedür sonunda bronkoskopi) Konservatif s›v› tedavisi Hava kaçaklar›n›n önlenmesi Postoperatif Torasik epidural analjezi Egzersiz spirometrisinin do¤ru kullan›m› Erken mobilizasyon Agresif sekresyon tedavisi (nazotrakeal aspirasyon, bronkoskopi, minitrakeostomi-seyrek) Deneyimli hemflirelik kadrosu ki faydalar›n›n inand›r›c› kan›tlar› mevcuttur. PET taramas›nda kullan›lan floranize glikoz ayr›cal›kl› olarak normal hücrelerin tersine malign hücrelerde tutulur ve böylece s›cak görünür. Birçok çal›flma PET’in hem pulmoner nodüller hem de mediastinal lenf nodlar›ndaki sensitivite ve spesifitesini araflt›rm›flt›r. PET’de pozitiflik gösteren bir nodülün yüksek oranda (%90’a yaklaflan) malign olma olas›l›¤› vard›r. Negatif PET incelemesi maligniteyi d›fllamaz çünkü bronkoalveolar karsinom ve karsinoid tümörler floranize glikozu tutmazlar ve anlaml› derecede yüksek insidansta yalanc› negatif sonuçlara sahiptirler. PET’de negatif olan soliter bir nodül seri BT taramalar› ile takip edilmeli ve büyüme tespit edilirse rezeke edilmelidir. Mediastinal lenf nodlar›n›n de¤erlendirmesinde PET %90’›n üzerinde spesifiteye sahipken, sensitivite biraz daha düflük olup %80’e yaklafl›kt›r. BT’de boyut olarak 1.5 cm’nin üzerinde olmayan mediastinal lenf nodlar› ve negatif PET incelemesi daha ileri mediastinal evreleme ihtiyac›n› ortadan kald›r›rken, PET pozitif lenf nodu mediastinoskopiyi veya flüpheli nodun i¤ne aspirasyonunu gerekli k›lar. Dissemine hastal›¤›n aranmas› karar› zordur ve hastal›k yayg›nl›¤› çal›flmas› gerçeklefltirilecekse bunu tan›mlayan eksiksiz kriterler mevcut de¤ildir. Hiçbir surette bu kadar›n› yapmak için sebep yoksa, komplet hastal›k yayg›nl›k de¤erlendirilmesinin akla yatk›n bir yaklafl›m› hatal›d›r. Sebepler herhangi organ spesifik veya nonspesifik bulgu veya semptomlar› içermelidir. Nonspesifik bulgular kilo kayb›, kolay yorulma ve anemi; organ spesifik bulgular ise kemik a¤r›s›, yüksek karaci¤er enzimleri ve lokalize nörolojik bulgulard›r. Bu bulgulardan herhangi birisi mevcutsa, sadece organ spesifik flikayetin iflaret etti¤i çal›flma de¤il komplet evreleme de¤erlendirmesi yap›lmal›d›r. PET ayr› bir radyonüklid kemik taramas› ihtiyac›n› gereksiz k›larken, komplet hastal›k yayg›nl›k de¤erlendirimi için beyin manyetik rezonans inceleme (MRI) veya BT (daha az olas›) taramalar› gereklidir. Eski malignite hikayesi olan herhangi bir hasta, ba¤›ms›z birden fazla medikal problemler veya s›n›rda pulmoner fonksiyonlar gibi operasyon için yüksek riskli hastalar uzak hastal›k aç›s›ndan aranmal›d›r. Ayr›ca, operasyon endikasyonlar›n›n geniflletildi¤i lokal ileri hastal›kl› hastalar (ör., N2 hastal›k) veya akci¤erde kitlesi olan ve sigara içicisi de¤iflik sebepler nedeniyle, pulmoner rezeksiyon için aday olmayan baz› hastalar mevcut olabilir. Ciddi son evre amfizemli hastalarda uygulanan akci¤er hacim küçültme cerrahisi ile ilgili günümüz tecrübesi, s›n›rl› akci¤er fonksiyonlar› olan akci¤er kanserli hastalarda operasyon hakk›nda düflüncemizi de¤ifltirmifltir. Nutrisyonel de¤erlendirme ve tedavi ile pulmoner rehabilitasyonunun denetlenen program› pulmoner rezeksiyon için s›n›rda hastalar› optimize edebilir. Bizim e¤ilimimiz, pulmoner maligniteli hastalarda rezeksiyon için karar verilirken hayli agresif olmakt›r. Nadiren bir hasta sadece pulmoner fonksiyonlar› baz al›narak rezeksiyon için geri çevrilir. Zaman zaman rezeksiyonlar bir dereceye kadar yarat›c› olmal›d›r ve, postoperatif problemlerde azalmaya neden olabilen baz› intraoperatif faktörler mevcuttur (Tablo 4-1). S›n›rda akci¤er fonksiyonlar› olan hastalar rezeksiyon yönünde kuvvetlice motive edilmelidir. Di¤er teda-