404 II Eriflkin Kalp Cerrahisi belirtileri olan intravenöz ilaç ba¤›ml›lar›nda, sa¤ tarafl› endokarditten flüphelenilmelidir. Transtorasik ekokardiyografi, triküspid endokarditin de¤erlendirilmesinde çok kesin sonuç verir. ‹ntravenöz ilaç ba¤›ml›lar›nda sa¤ tarafl› endokarditin cerrahi endikasyonlar›, sol tarafl› lezyonlar›n cerrahi cerrahi endikasyonlar› ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda çok k›s›tl›d›r. Triküspid kapak düflük bas›nçl› dolafl›mda ortaya ç›kar ve bu yüzden bozulmufl fonksiyonlara daha iyi tolerans› vard›r. ‹kinci olarak, triküspid kapaktan emboli geliflimi, sol tarafl› kapaklardan geliflen embolizasyona göre daha az katastrofiktir. Ek olarak, devam eden intravenöz ilaç al›flkanl›¤› riski ile birlikte, HIV infeksiyonu yan› s›ra reinfeksiyon ve doz afl›m›n› içeren süregelen riskler, bu hastalarda cerrahiye konservatif yaklafl›lmas›n› zorunlu k›lar. Triküspid kapak endokarditi cerrahisi için iki önemli endikasyon: 1–Fungal organizmalar ya da antibiyotik tedavisine dirençli bakteriyel organizmalar›n neden oldu¤u endokardit, 2–Triküspid kapak vejetasyonu >2 cm, dilate sa¤ ventriküllü ve yineleyen pulmoner emboli ya da sa¤ kalp yetmezli¤i olan hastalard›r. Cerrahi gerekli oldu¤unda, enfekte dokunun debridman› ve do¤al kapa¤›n mümkün oldu¤unca korunmas› tercih edilir. Hastalarda s›kl›kla belirgin düzeyde kapak regürjitasyonu vard›r ve tam olarak kompetans›n restorasyonu olanaks›z olabilir. Devam edilen IV ilaç kullan›m›na ba¤l› olarak implante edilen prostetik kapa¤›n reinfeksiyon riski nedeniyle, baz› cerrahlar kapa¤›n tamamen eksizyonunu tercih etmektedirler. Eksizyon uygulanan baz› hastalarda, bir bölümünde acil olarak, düflük kardiyak debiye sekonder prostetik kapak yerlefltirilmesi ihtiyac› olacakt›r. Bazen yayg›n, septik pulmoner emboliye ba¤l› olarak de¤iflik derecelerde pulmoner hipertansiyon geliflen hastalar, triküspid kapa¤›n yoklu¤unu yeterince tolere edemezler. Replasman olmaks›z›n eksizyondan, bu hastalarda kaç›nmak gerekir. ve yelken fleklindedir. Anterior liflet göreceli olarak ince ve esnektir, ancak bunun yerine kal›nlaflm›fl ve muskülerize olabilir. Anterior lifletin kalitesi, Ebstein anomalisindeki kapak onar›m› denemelerinin baflar›s› için kritik öneme sahiptir. Kal›nlaflm›fl, muskülerize anterior liflet Ebstein onar›m› için yetersiz bir yap›d›r. Triküspid kapa¤›n Ebstein anomalisi, de¤iflik düzeylerde bir ciddiyet spektrumu gösterir ve hayat boyu herhangi bir zamanda klinik olarak belirgin bir hale gelebilir ve cerrahi giriflim gereksinimi olabilir. Neonatal dönemde, transplantasyon ya da tek-ventrikül palyasyonu (Starne’s prosedürü) gereksinimi olabilir. Daha hafif düzeyde Ebstein formu olan eriflkinler semptomatik hale gelebilirler ve cerrahi giriflim gerekebilir. Ebstein anomalisi semptomlar› gösteren eriflkinlerde aritmi, düflkünlük, dispne ve siyanozu içeren semptomlar görülebilir. Ek olarak, Ebstein anomalisi olan hastalarda atriyal septal defekt efllik edebilir ve sistemik dolafl›mda paradoksik emboli ile belirti verebilir. Ekokardiyografi valvüler yetersizli¤in derecesinin ve lifletlerin kalitesinin, özellikle de kapak onar›m› planland›¤›nda zaman, karakterize edilmesinde yararl› olabilir. Mümkün oldu¤unda kapak onar›m› kesinlikle tercih edilir, ancak baz› olgularda replasman gerekli olabilir. Ebstein için cerrahi gereksinimi olan, bilinen daha genç yafl grubundaki ço¤u eriflkin için, mekanik kapak replasman› düflünülmelidir. Literatürdeki bildiriler, biyoprostetik ve mekanik triküspid kapak replasman› uygulanan hastalarda, tromboembolizmi de içeren benzer komplikasyon oranlar›n› göstermektedir. pulmoner hipertansiyonu olan hastalar, planlanan kardiyak prosedürlerinin bir parças› olarak, efllik eden triküspid onar›m› için düflünülmelidirler. ‹zole triküspid yetmezli¤i olan az bir hasta grubunda, maksimal medikal tedaviye dirençli semptomlar varl›¤›nda, cerrahi düzeltme yap›lmal›d›r. S›kl›kla bu hastalarda, belirgin periferik ödem ve klinik olarak belirgin pasif karaci¤er konjesyonu ile birlikte konjestif kalp yetmezli¤ini tedavi etmek güçtür. Yo¤un diüretik uygulanmas› s›kl›kla hastan›n klinik durumunun iyileflmesinden çok, kan üre nitrojen (BUN) ve kreatinin düzeylerinde art›fl ile sonuçlan›r. Özenli seçilmifl hastalarda triküspid kapak onar›m› ileriye ak›m› iyilefltirebilir ve bu durum, hastalar›n flikayetçi oldu¤u belirgin venöz konjesyonda iyileflme sa¤layabilir. Karsinoid Kalp Hastal›¤› Belirgin klinik lezyonlar› çok s›k olmasa da, karsinoid sendromu olan hastalar›n büyük k›sm›nda kardiyak tutulum mevcuttur. Sa¤ ventrikül endokardiyumunun yan› s›ra, triküspid ve pulmoner kapa¤› içeren sa¤ tarafl› kardiyak yap›lar›n tutulumu en s›kl›kla gözlenir. Öncelikli olarak sa¤ tarafl› kardiyak yap›lar etkilenir. Endokardiyal plak, karsinoid kalp hastal›¤›nda gözlenen tipik lezyon olup sa¤ ventrikül endokardiyal yüzeyinin yan› s›ra pulmonik ve/veya triküspid kapa¤› tutabilir. Triküspid stenoz ya da regürjitasyon bu hastalarda eflit gibidir. Triküspid kapak disfonksiyonu (ve benzer flekilde pulmonik kapak) ve progresif sa¤ kalp yetmezli¤i, cerrahi düflünülen hastalar›n s›k klinik belirtileridir. Günümüz yöntemleri ile malign karsinoid tümör tedavisi uygulananlarda, belirgin sa¤ kal›m oranlar› (5 y›lda >%50) beklenebilir. Bu yüzden, tümör yak›n zamanda hayati tehlike yaratm›yorsa, valvüler disfonksiyonu ve progresif kalp yetmezli¤i olan hastalar kapak replasman› için düflünülmelidir. Triküspid Kapak Anatomisi Neyse ki, triküspid kapak cerrahisi uygulanan ço¤u hastada, kapa¤›n genifl bir flekilde görünmesine izin veren sa¤ atriyumda en az›ndan bir miktar geniflleme vard›r. Bikaval kanülasyonu takiben, genifl bir atriyotomi de kolayl›kla da yap›labilir. Aç›kças›, süperior vena kava kanülasyonu s›ras›nda sinüs nodun hasarlanmas›ndan kaç›n›lmal›d›r ve elbette bu kaç›n›lmamas› kolay bir ifllemdir. Sa¤ atriyotomi gerçeklefltirildikten sonra, triküspid kapak, septal lifleti cerraha en yak›n pozisyonda, anterior liflet cerraha en uzak pozisyonda ve posterior liflet inferior vena kava kanülüne en yak›n pozisyonda kolayl›kla görülebilir (fiekil 44-2). Anterior liflet kuadrangüler yap›dad›r ve üç lifletin en genifl olan›d›r. Kordas› anterior ve posterior papiller kaslardan türemifltir. Posterior liflet üç lifletin en Endokarditler Triküspid kapa¤› tutan enfektif endokardit, izole valvüler problem ya da multivalvüler sürecin bir parças› olarak ortaya ç›kabilir. Triküspid kapak en s›k intravenöz ilaç kullan›m›na sekonder endokardit olarak olgular›n dörtte üçünde ortaya ç›karken, mitral ya da aort kapak tutulumu olgular›n 1/3-1/4’ünde ortaya ç›kar. Pulmonik kapak tutulumu olgular›n %1’inde ya da daha az›nda görülüp, çok daha enderdir. Belirgin üfürüm yoklu¤unda bile, radyolojik pulmoner infiltrasyon ve atefl Ebstein Anomalisi Ebstein anomalisi çeflitli düzeylerde triküspid regürjitasyona yol açar ve çocuklarda ya da eriflkinlerde klinik olarak sessiz ya da semptomatik olabilir. Lezyon, kapa¤›n septal ve s›kl›kla posterior lifletinin afla¤›ya sa¤ ventriküle do¤ru yer de¤ifltirmesi ile karakterizedir (fiekil 44-1). Bu durum, sa¤ ventrikülün karakteristik ‘’atriyalize’’ görüntüsünü verir. Anülusun çevresi çok genifltir ve sa¤ atriyum çok genifllemifltir. Anterior liflet genellikle genifl