164 I Genel Gö¤üs Cerrahisi (2) özofagusun ç›kar›lmas› ayr›nt›l› biçimde bu bölümde tart›fl›lm›flt›r. venöz tromboz riskini azaltmak için bacaklara ard›fl›k bask› cihazlar› yerlefltirilir. Ameliyat öncesi Foley sonda ve orogastrik tüp konur. Göbek ile xiphoid aras›nda orta hatta üçte bir göbe¤e yak›n k›s›mda 5 mm'lik kesi yap›l›r. Veress i¤nesi konarak, bat›n 15 mm Hg bas›nca yükseltilir. Dört ek 5 mm trokar yerlefltirilir. ‹kisi orta kalviküler hatta, kaburga s›n›r›n›n alt›nda, di¤er ikisi ise rektus kas›n›n sa¤ ve sol yanlar›na do¤ru göbekten yaklafl›k 3 cm yukar›dad›r (fiekil 20.1). Bir adet 5 mm'lik karaci¤er ekartörü sol lobu çekerek, mide- özofagus bileflkesini ortaya koyabilmek için kullan›l›r. ‹flleme büyük kurvaturdan k›sa gastrik arterler ultrasonik makasla keserek bafllan›r. Sol baca¤› örten periton kesilerek aç›l›r ve özofagus dikkatlice ortaya konarak sol bacaktan ayr›l›r. Gastro-hepatik ba¤ aç›larak sa¤ bacak ortaya konur. Sa¤ baca¤›n en alt›ndan bafllanarak periton kesilir ve özofagus buradan ayr›l›r. Frenoözofageal ba¤ kesilir. Vagus siniri özofagusun sol ön k›sm›nda seyreder ve miyotomi, vagus sinirinin sa¤›ndan yap›lmal›d›r. Mide-özofagus bileflkesinde bulunan ya¤ dokusu ayr›l›r. D›fl kas tabaka lifleri kanca koterin arkas›yla çizilir (fiekil 20.2). Biz özofagusun taban›ndan bafll›yoruz ve özofagusun adale liflerini ay›rabilmek için sol elde 5 mm’lik ay›r›c› kullan›yoruz. Kanca koter sa¤ ele al›n›r ve kas lifleri dikkatlice elektrokoterle kesilir. Miyotomi, özofagus boyunca yukar›ya do¤ru 6 cm geniflletilir. Miyotomi ayn› zamanda midenin üzerine do¤ru, mide-özofagus bileflkesi boyunca 2 cm uzat›l›r. Bu ifllemi yaparken fundoplikasyonun sonuçlar›n› ameliyat s›ras›nda de¤erlendirmek amac›yla mano- özofagusun etkin temizlenemedi¤i hastalarda ciddi olabilir. 3. Uzun süren sonuçlar baflar›l›d›r. Cerrahi Gereklilikler Tedavi Seçenekleri Tedavi seçenekleri; cerrahi d›fl› seçenekler olan ilaç uygulamalar›, hava bas›nçl› geniflletme, botoks enjeksiyonu, aç›k veya az y›prat›c› fundoplikasyonla birlikte olan veya olmayan özofagomiyotomi ve özofagus rezeksiyonunu ve replasman›n› içerir. Cerrahi D›fl› Tedavi Seçenekleri Bu yaz›n›n odakland›¤› nokta cerrahi tedavi seçenekleri ve teknikleridir. Bununla birlikte, ameliyat, akalazyal› bir hastan›n rahatlat›lmas› için yaflam› boyunca karfl›laflt›¤› bir çok tedavi seçene¤inden yaln›zca biridir. Bu nedenle, cerrahi d›fl› seçenekler bu bölümde k›saca tart›fl›lacakt›r. Özofagus alt uç sfinkterinin gevfletilmesi için bir tak›m ilaç uygulamalar› denenmektedir. Nifedipin, genel olarak en etkin ilaçlardan biri olarak düflünülür. Yine de, etkisi s›n›rl›d›r ve belirgin yan etki tehlikesi mevcuttur, bu yüzden ›l›ml› belirtileri olan hastalarda veya yandafl tedavi olarak önerilmektedir. Hava bas›nçl› geniflletme, özofagus alt uç sfinkterinin genifl anjiyoplasti balonunun floroskopik olarak yerlefltirilmesiyle, endoskopik miyotomi amaçl› zorla y›rt›lmas›d›r. Pasricha ve arkadafllar›, akalazyal› hastalar›n›n botulinum toksini kullanarak iyilefltirilme çabalar›na öncülük etmifltir. Toksin, endoskopik yol ile skleroterapi i¤nesiyle 4 kadrana enjekte edilir. Mant›k, özofagus alt uç sfinkteri istirahat tonusunun ajan taraf›ndan engellenmesi ve böylece özofagusun boflalmas›n› sa¤lamas›ndan ibarettir. Johns Hopkins T›bbi Enstitülerde yap›lan takip eden klinik çal›flmalar Botoks tedavisinin güvenilirli¤ini teyit etmifl ve hava bas›nçl› geniflletmeyle karfl›laflt›r›labilir sonuçlar› oldu¤unu göstermifltir. ‹fllem ayaktan hasta uygulamas› olma avantaj›n› da eklemifltir. Sonuçlar, yafll› hastalarda ve enerjik akalazyal› olgularda daha uygundur. Tedavi yan›t› 8 ile 14 ay sürmektedir, sonras›nda yinelenmelidir. Laparoskopik özofagomiyotomi tekniklerindeki geliflmeler kar zarar dengesini özellikle di¤er yönlerden sa¤l›kl› hastalarda dramatik olarak erken cerrahi tedavi lehine kayd›rm›flt›r. Akalazyan›n kesin tedavisi yoktur ve tedavi, hastan›n kalan yaflam› göz önüne al›narak planlan›r. Hastal›k, ortalama k›rk yafllar›nda ortaya ç›kt›¤›ndan tedavi seçeneklerini çarçabuk tüketmemek önemlidir. Tarihsel olarak, aç›k cerrahi yöntemler, flikayetlerin giderilmesinde etkili olmufltur. Cerrahi etkili olmaz veya sonradan baflar›s›zl›¤a u¤rarsa geriye uygun tedavi seçeneklerinin kalmad›¤› düflünülür, bundand›r ki, sevk ve idare köprülerinin yak›lmas›na benzetilir. Laparoskopik cerrahi yöntemler, aç›k yöntemlere benzer, uygulanabilir sonuçlar do¤urur ve düflük yan etki, ölüm oran›, hastane kal›fl süresi ve fiyat avantajlar›n› tafl›r. Bununla birlikte, aç›k yöntemlerin aksine bafllang›çtaki laporoskopik cerrahi, cerrahi d›fl› tedavi seçeneklerini, tekrarlayan laparoskopik ve aç›k cerrahiyi engellememektedir. Baz› hekimlerin zannetti¤i gibi herhangi bir metodu kullanarak yap›lan cerrahinin sadece cerrahi d›fl› yöntemlerden sonra gerekli oldu¤u düflüncesi art›k terk edilmifltir. Akalazyal› hastalarda günlük uygulamalarda erken laparoskopik miyotomiye belirgin kayma vard›r. Erken laparoskopik cerrahi önermeleri yaln›zca cerrah laparoskopik özofogomiyotomi tekniklerinde e¤itimli ve tecrübeli ise geçerlidir. Cerrahi Teknik Laparoskopik Özofogomiyotomi Hasta ters Trendelenburg, uyarlanm›fl litotomi pozisyonunda yerlefltirilir. Derin Kamera girifl deli¤i Cerrahi Tcedavi Seçenekleri Cerrahi tedavi seçenekleri (1) Az y›prat›c› veya aç›k tekniklerle yap›lan fundoplikasyon olsun, olmas›n, özofagomiyotomi ve fiekil 20-1. Trokar girifl deli¤i pozisyonlar›. Befl adet 5 mm trokar kullan›l›r. Göbek üstü, orta hat girifl deli¤i videokamera içi kullan›l›r ve sa¤ yan girifl deli¤i karaci¤eri kenara çekmek için kullan›l›r.