33 Superior Sulkus Tümörlerinin Rezeksiyonu Christine Lau ve G. A. Patterson Çeviri: Dr. Reha Çelik Superior sulkus tümörleri, akci¤erlerin apeksinde yerleflimli ve gö¤üs duvar› tutulumu olan primer bronkojenik kanserler olarak tan›mlan›r. Bu lezyonlar sekizinci servikal, birinci ve ikinci torasik sinir köklerinin da¤›l›m alanlar›nda a¤r› ile kendini gösterebilir. Buna ek olarak, stellat ganglionun tutulumu sonucunda Horner Sendromu eslik edebilir. Bu hastalarda Pancoast-Tobias sendromu ile aç›klanan klasik bulgular mevcuttur. C8-T1 sinir kökü tutulumu olan hastalarda ayr›ca “ulnar el” fleklinde tarif edilen tipik nörolojik bulgular gözlenebilir. Bununla beraber superior sulkus tümörlü hastalar›n büyük ço¤unlu¤u, gö¤sün üst k›sm›nda veya omuzda, aç›klanamayan fakat devaml›l›k gösteren a¤r› ile baflvururlar. Posteroanterior ve yan akci¤er röntgenleri apikal plevra kal›nlaflmas›ndan baflka bulgu göstermeyebilir. Bilgisayarl› tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) yöntemleri genellikle, lezyonu aç›k olarak gösterir. arter hariç di¤er primer dallar› ile subklavyen arter, brakial pleksusun dallar› ve orta skalen kastan oluflur. Son olarak, orta skalen kas›n arkas›nda yer alan arka kompartman, uzun torasik sinir ve spinal aksesuar sinirin eksternal dal› ile, posterior skapular arter, sempatik zincir ve stellat ganglion, vertebra gövdeleri, intervertebral kanal ve interkostal sinirleri içerir. yerleflirler. Bu tümörlerin intervertebral foramina üzerinden spinal kanal içerisinde sinir kökleri boyunca yukar›ya do¤ru yay›lma e¤ilimleri vard›r. Ek olarak, direkt yay›l›m ile vertebra gövdelerinin tutulumu izlenebilir. Tan›sal De¤erlendirme Ne yaz›k ki superior sulkus tümörlerinin tan›s› genellikle, bulgular›n özgün olmamas›, nörolojik belirtilerin her zaman bulunmamas›, gö¤üs ve omuzun rutin görüntüleme teknikleri ile aç›kça ortaya konamamas› nedeni ile geç konulmaktad›r. Bulgular›n omuz veya servikal omurgalar›n artrit veya di¤er inflamatuar hastal›klar›na ba¤lanmas› s›k karfl›lafl›lan bir yanl›flt›r. Bu lezyonlar s›kl›kla birinci kosta ve klavikula arkas›nda gizli kalabilece¤i için radyolojik bulgular gözden kaçabilir. Superior sulkus tümörlerinin de¤erlendirilmesinde posteroanterior ve yan gö¤üs grafilerinin faydas› çok azd›r. Lezyonun ve lokal yay›l›m›n›n modern bilgisayarl› tomografi yöntemleri ile daha iyi görüntülenmesi mümkündür. Üç boyutlu hacim ortalama yöntemleri ile elde edilen yüksek çözünürlüklü görüntüler, tümörün yay›l›m›n›, sinir ve spinal tutulumunu kesin olarak gösterebilmektedir. Belirli sinir kökleri ve damarsal yap›lara yay›lma manyetik rezonans görüntüleme teknikleri ile daha iyi de¤erlendirilir. Doku tan›s› en kolay ince i¤ne aspirasyon biyopsisi ile konulmaktad›r. Transbronflial biyopsi tercih edilebilirse de, bu lezyonlar Klinik De¤erlendirme Superior sulkus tümörlerinde bulgu ve belirtileri, tümörün anatomik yerleflimi ve uzant›lar› belirler. Ön ve apikal yerleflimli tümörler genellikle gö¤üs duvar› ve omuz a¤r›s› ile kendini gösterir. Elde ve kolda fliflme bulunmas›, solda subklavyen venin, sa¤da ise brakiosefalik venin tutulumunu düflündürür. Ön skalen kas› çaprazlad›¤› yerde frenik sinir de etkilenebilir. Önde yerleflimli bu lezyonlar genellikle brakial pleksusa yay›l›m göstermezler. Torasik giriflin orta kompartman›na yay›l›m gösteren tümörlerde, klinik olarak omuza ve üst ekstremitelere yay›lan a¤r› fleklinde kendini gösteren, brakial pleksusun orta ve alt trunkuslar›n›n bas› veya infiltrasyonuna ba¤l› bulgu ve belirtiler izlenir. S›kl›kla bu tümörler orta skalen kas›n lifleri boyunca yay›l›rlar. Arka taraf tümörleri s›kl›kla PancoastTobias sendromunun bütün belirti ve bulgular›n› gösterirler ve genellikle C8 ve T1 sinir köklerini, subklavyen ve vertebral arterlerin arka yüzlerini, sempatik zinciri, stellat ganglion ve prevertebral kaslar› tutacak flekilde kostovertebral olukta Anatomik De¤erlendirme Ön, orta ve arka skalen kaslar s›ras› ile birinci ve ikinci kostalara yap›flarak torasik girifli üç kompartmana ay›r›rlar (fiekil 331). Ön kompartman› oluflturan yap›lar; platisma ve sternokleidomastoid kas, eksternal ve anterior juguler venler, omohyoid kas›n alt karn›, subklavyen ve internal juguler venler ve bunlar›n ana dallar› ve skalen ya¤ yast›¤›n› içerir. Orta kompart›man; ön yüzünde seyreden frenik sinir ile beraber ön skalen kas, posterior skapular 286