53 Ventriküler Destek (Asist) Nicholas C. Dang, Mehmet C. Oz ve Yoshifumi Naka Çeviri: Dr. Sedef Kürümo¤lu, Dr. Serdar Günayd›n Girifl Ventriküler asist cihazlar› (VAD) kalp transplantasyonundaki ilerlemeler ile paralel olarak ortaya ç›km›flt›r. 1980’lerde siklosporinin kullan›lmaya bafllamas› ve cerrahi teknikteki süregelen iyilefltirmeler, kalp transplantasyonunu, konjestif kalp yetmezli¤i olan hastalar da dahil olmak üzere, son dönem kalp hastal›¤› olan hastalar için en etkin tedavi haline getirdi. Ancak, kalp transplantasyonu, sadece seçilmifl, çok az bir k›sm› için çözümdür, y›ll›k olarak yaklafl›k %10 hasta kalp için beklerken ölür ve organ kayna¤›, yaklafl›k olarak y›lda 2000 olarak hala daha s›n›rl› olmaya devam etmektedir. Bu nedenle kalp transplantasyonuna alternatifler gereklilikten ortaya ç›km›fllard›r. Alternatifler aras›nda en baflar›l› oldu¤u ispat edilen ve en çok ümit vereni ventriküler asist cihaz›d›r. VAD’lerin ciddi olarak geliflmesi, Hall ve arkadafllar›n›n intratorasik sol ventrikül bypass pompas› gelifltirdi¤i 1960’lar›n erken dönemlerine dayan›r. Bu cihazda, d›flar›dan darbeli (pulsed) hava ile s›k›flt›r›ld›¤›nda içteki kan odac›¤› üzerine çöken ve kan› ileri do¤ru atan bir d›fl hava odac›¤› (chamber) vard›. O zamandan beri VAD’ler dramatik bir iyileflme gösterdi ve flimdiki jenerasyon cihazlara ulaflmak için de¤ifliklikler geçirdi (Tablo 53-1). Kalp yetmezli¤i vakalar›n›n büyük k›sm› solda oldu¤u için VAD’lerin ço¤u sol ventrikülü desteklemeye adanm›flt›r (LVAD’ler) fakat sa¤ tarafl› VAD’lerin ve (RVAD) biventriküler asist cihazlar› (BIVAD) da tesis edilmifltir. Bask›n VAD tasar›m›nda pulsatil bir mekanizma vard›r ve bunlar, planlanan destek süresine göre ekstrakorporeal veya tam olarak implante edilebilen olarak s›n›fland›r›l›rlar. Bunlar›n aras›nda en s›k olarak kullan›lanlar flunlard›r: Thoratec ventriküler asist sistemi 500 (VAS; Thoratec Laboratories Corp; Berkeley CA), ABIOMED BVS 5000 (ABIOMED Cardiovasculer In. Danvers, MA) HerthMate IP-1000 (pnömatik olarak harekete geçirilir; Thoratec Corp., Pleasonton CA), HerathMAte VE (vented electric) LVAS ve Novacor LVAS (Baxter Helathcare Corp., Oakland, CA). Momentum da kazanan ve çok çaba ile araflt›r›lanlar, daha küçük, düzgün biçimde aksiyel ak›fl pompalar› olan sürekli ak›m cihazlar›d›r. Alt› aydan fazla, aksiyel ak›fl pompalar› ile destek kullan›larak, hayvan modellerinde yap›lan çok say›daki çal›flma, klinik, biyokimyasal veya mikroskobik olarak zararl› bir etki göstermemifltir. Sürekli ak›fl pompalar›n›n yukar›da bahsedilen küçük boyutlar›na ilaveten di¤er teorik avantajlar› aras›nda daha az hareket eden parça olmas›, kapaklar›n olmamas›, daha küçük kanla temas eden yüzeyleri olmas›, daha az enerjiye ihtiyaç göstermeleri ve bir uygunluk (compliance) odac›¤› gerektirmemeleri vard›r. Bu grup VAD’lar aras›nda en göze batanlar› HerthMate II (Thoratec Corp, Pleasonton, CA) DeBakey/NASA LVAD (MicroMed Inc., Houston, TX) ve Jarvik 2000 (Jarvik Hearth Inc, New York, NY) vard›r. Tasar›mlar›ndaki farklar bir yana, bütün LVAD’ler ayn› amaca ulaflmak için çal›fl›rlar: yetmezlikteki sol ventrikülün yükünü mekanik olarak azaltmak ve vücudun iste¤ini yeterince karfl›layabilmek için oksijen sunmak. VAD’ler vas›tas›yla sol ventrikülün yükünü mekanik olarak azaltmak çok say›da önemli fizyolojik ve moleküler de¤iflikliklere neden olur. LVAD, daha önce yetmezlikteki do¤al sol ventrikülün baflard›¤›ndan daha yüksek kalp debisine ulaflabildi¤inden, sistemik dolafl›ma daha fazla kan döndürülür ve sa¤ ventriküle daha fazla venöz dönüfl vard›r ve sa¤ ventrikül debisi daha yüksektir. Sa¤ ventri- küldeki bu iyilefltirilmifl kalp debisine (cardiac output), LVAD’nin pulmoner bas›nç artyükünü (afterload) azaltmas› da yard›m eder. Miyokard›n yükü azalm›flt›r ve kalbin dinlenmesi ve kendisini toparlamas›na izin verecek flekilde subendokardiyal perfüzyon optimize olmufltur. LVAD deste¤i s›ras›nda, sol ventrikül gerilimi azal›r ve bu da sarkoplasmik retikulumdaki kalsiyum içeri¤inde artmaya, Gprotein reseptör kinaz ekspresyonunda azalmaya ve bunlara ba¤l› olarak ters yeniden modellemede (reverse remodelling) azalmaya neden olur. Dahas›, kalp yetmezli¤i ile normal olarak bir arada bulunan nörohumoral aktivasyon ve katabolik durum, epinefrin, norepinefrin, anjiyotensin II, arjinin vazopressin, interlökin 6 ve interlökün 8 ve tümör nekroz faktörü (TNF)-α seviyelerinin hepsinin düfltü¤ü bilindi¤inden bask›lan›r. Bu durdurma ve kalp yetmezli¤i ortam›n›n geri döndürülmesi daha fazla bozulmay› önler ve miyosit iyileflme aflamas›n› bafllat›r. LVAD’ler üç farkl› grup hastada faydal›d›r. ‹lk grupta, kalbin dinlenmesi ve fonksiyonunu tekrar kazanmas› için ventriküler asista ihtiyac› olan hastalar vard›r. Miyokard hasar›n›n derecesinin geri dönüflebilir oldu¤u düflünülür ve miyokard fonksiyonunun k›sa bir süre deste¤i takiben (<2 hafta) düzelmesi beklenir. S›kl›kla bu grupta viral miyokardit, akut miyokard enfarktüsü ve kardiyopulmoner bypass’tan sonra yetmezlik oluflan postkardiyotomi floklu hastalar vard›r. Genel olarak, bu grup hastalar, ekstrakorporeal cihaz›n tam olarak implante edilebilir bir cihazla de¤ifltirilmesini gerektirecek uzun dönemli deste¤e ihtiyaçlar› olmad›kça, ekstrakorporeal LVAD’leri kullan›rlar. Teorik olarak bu grupta LVAD deste¤inin miyokard iyileflmesini ve buna ba¤l› olarak da cihaz›n ç›kar›lmas›n› kolaylaflt›rmas› gerekirken, bizim tecrübelerimiz