47 Kardiyopulmoner Bypass Eflli¤inde Koroner Arter Bypass Cerrahisi Robert S.D. Higgins ve R. Anthony Perez-Tamayo Çeviri: Dr. O¤uz Tafldemir, Dr. Ömer Zühtü Yöndem Girifl Aterosklerotik kalp hastal›¤› Birleflik Devletler'de en önemli ölüm sebebidir. Modern t›ptaki önemli geliflmeler, bu hastal›¤›n tedavisine büyük katk›lar sa¤lam›flt›r. 1960'l› y›llarda kalp akci¤er makinas›n›n kullan›ma girmesiyle, miyokard kan ak›m›n› art›ran koroner arter bypass cerrahisi ile bu hastal›¤›n komplikasyonlar› önlenmifl ve bu sayede hayat kalitesi düzeltilmifl ve sa¤kal›m oranlar› önemli derecede art›r›lm›flt›r. Anestezi ve cerrahi tekni¤in geliflmesiyle y›lda yap›lan 600.000 koroner arter bypass ameliyat›n›n riske göre düzeltilmifl mortalite oran› <%3’e kadar inmifltir (fiekil 47-1). Transözofajiyal ekokardiografi, yeni nesil inotropik ajanlar ve hemostatik ilaçlarla birlikte teknikler gittikçe geliflmifl ve mükemmele yaklaflm›st›r. Güvenli ve etkin miyokardiyal revaskülarizasyonun yan› s›ra aortik ve mitral kapaklar›n tamiri, supraventriküler aritmilerde ablasyon ve ventrikül tamir yöntemleri baflar›yla uygulanabilmektedir. Bu ilerlemelerin bir ço¤u kardiopulmoner bypass makinas› sayesinde olmufltur. Bunun yan› s›ra miyokard revaskülarizasyonu için gelifltirilen alternatif tedavi yöntemleri olan, anjiyoplasti, ilaç sal›n›ml› stentler ve off-pump çal›flan kalpteki bypass ifllemleri, koroner arter hastalar›n›n profilini de¤ifltirmifl, cerrahlar› birçok aç›dan zorluklar içeren ameliyatlar yapmak durumunda b›rakm›flt›r. Cerrahlar, yafll›, ilerlemifl hastal›¤› olan, sol ventrikül bozuklu¤u olan ve daha önceden yap›lan revaskülarisazyonu yetersiz kalan morbitide ve mortalitesi yüksek olabilecek hastalarla karfl› karfl›ya kalmaktad›r. Bu bölümde kardiyopulmoner bypass›n geliflimindeki kilit noktalar› ve fizyolojisini gözden geçirirken, koroner arter revaskülarizasyonunun endikasyonlar›, operatif ve postoperatif dönemi, komplikasyonlar› ve sonuçlar› üzerinde durulacakt›r. Koroner Arter Bypass Cerrahisinin Evrimi 1912 y›l›nda Chicago’daki Rush Medical College’den James Herrick, patolog Ludvig Hektoen ile birlikte çal›flarak Journal of the American Medical Association isimli dergide “Koroner Arterlerdeki Ani T›kan›kl›¤›n Klinik Özellikleri” bafll›kl› bir makale yay›mlad›. Bu yaz› William Heberden’in 1768’deki anjina pektorisi tan›mlamas›ndan beri Osler, Dock, Hammer ve Fothergil de dahil olmak üzere, di¤erlerinin yapt›¤› gözlemleri kapsamaktayd›. Ayn› zamanda, miyokardiyal iskeminin koroner darl›kla pa- tolojik iliflkisini ortaya koyan ve tam bir sendrom olarak tan›m›n› yapan ilk yaz›yd›. Koroner arter hastal›¤› tedavisinin tarihçesi, koroner arter bypass cerrahisi (KABC) ve hala tart›flmal› olan transmiyokardiyal revaskülarizasyon ve koroner endarterektomi gibi tedavi seçenekleriyle iç içe geçmifl birçok bölümden oluflmaktad›r. Bu giriflimlerin aras›nda, bu hastal›¤a karfl› gerçeklefltirilen ilk cerrahi müdahele olma onuruna sahip olan sempatektomi gibi geçici tedbirler de bulunmaktad›r. Ayr›ca, perikardiyal ve kardiyak pudralama, pektoral kas, omentum, jejunum, deri, ya da dala¤›n miyokardiyuma greftlenmesi, sol internal mamariyan arterin (LIMA) miyokardiyuma direk implantasyonu ve bronfliyal arterler, mamariyan arterler ve koroner sinüs gibi yap›lar›n ligasyonunu içeren giriflimlerle kollateral dolafl›m› yeniden yönlendirmek gibi indirek revaskülarizasyon metodlar› ise di¤er uygulamalard›r. Bu özet, KABC’nin geliflimi birçok aç›dan KBP’inkinden ba¤›ms›z olmas›na ra¤men, kardiyopulmoner bypass (KBP) kullan›larak yap›lan KABC’nin evrimindeki en can al›c› geliflmesi bir araya getirmektedir. Koroner arter hastal›¤›n›n modern tedavisi Alexis Carrel’in vasküler anasto437