76 Ventriküler Septal Defekler 751 Konoventriküler Septal ç›k›m Anterior müsküler Midmüsküler arterden geçen ak›m› azalt›yordu, konjestif kalp yetmezli¤ini iyilefltiriyordu ve hastan›n, band›n ç›kar›lmas› için yeterli bir büyüklü¤e kadar büyümesine ve VSD’nin güvenli bir flekilde tamir edilmesine izin vermekteydi. Bununla birlikte, miyokardiyumun korunma metotlar› gelifltikçe ve cerrahi beceriler ve küçük infantlar›n postoperatif bak›mlar› gelifltikçe, ilerde vurgulanacak baz› ender durumlar d›fl›nda, pulmoner arter banding, yerini, VSD’nin primer kapat›lmas›na b›rakm›flt›r. VSD’nin, cerrahi olarak kapat›lma endikasyonlar› gözden geçirilirken, hesaba kat›lmas› gereken 4 özellik vard›r 1) defektin özellikleri 2) hastan›n yafl› ve semptomlar› 3) pulmoner vasküler direnç ve 4) birlikte bulunan kardiyak ve kardiyak olmayan defektler. Septal girim Ventriküler Septal Defektin Özellikleri Apikal müsküler fiekil 76-1. Sa¤ ventrikülün serbest duvar› ventriküler septal defektlerin gösterilmesi için kesilmifltir. Konoventriküler= perimembranöz; konal septal= outlet septal (subpulmoner); inlet septal= atrioventriküler kanal tipi ; musküler(trabeküler) defektler; midmuskuler, anterior ya da apikal olabilirler. Penetre olan demetler, konoventriküler defektin inferior kenar› ile yak›n iliflkidedir ve bu kenardan, trabeküler septomarginalise do¤ru lancisi kas›n›n alt›nda da¤›l›rlar. do¤ru, afla¤›ya yay›l›r. Arada s›rada mitral kapa¤›n anterior yaprak盤›n›n bir k›sm›n›n yar›k olmas›na ra¤men, AV septum intakt›r. ‹nlet septal defektler, en iyi, triküspit kapaktan do¤u onar›l›rlar. Müsküler Defektler (Trabeküler Defektler) Muskuler VSD’ler izole VSD’lerin yüzde %10-15’ini oluflturmaktad›r. Tek veya çoklu ve septumun herhangi bir yerinde olabilirler. VSD’lerin di¤er tipleriyle iliflkili olabilirler ve genellikle midmusküler defektler (en yayg›n), apikal müsküler ve anterior müsküler defektlere ayr›lmaktad›rlar (fiekil 76-1). Musküler defektler, septumun sa¤ ventrikuler taraf›nda çok say›da de¤iflik boyutlarda deliklere sahip olabilirler ama sol ventrikül taraf›nda sadece tek bir deli¤e sahiptirler: bu “‹sviçre peyniri defekti” olarak bilinmektedir. ‹letim dokusu genellikle, iki istisna d›fl›nda musküler defektin kenarlar›ndan uzakt›r 1) konoventrikuler bir defektle iliflkili oldu¤unda (perimembranoz VSD), penetre olan demet, iki defekti ay›rarak kas köprüsününe yönelmektedir ve e¤er herbiri ayr›ca kapat›l›rsa, kolayca zedelenebilirler. 2) e¤er inlet septumda musküler bir defekt mevcutsa (örne¤in, defekt triküspit kapaktan ince bir kas s›n›r›yla ayr›lm›flt›r), iletim dokusu defektin superior ve anterior (sola do¤ru) kenar› boyunca gider- AV dü¤üm, interventriküler septumu, triküspit kapa¤›n anteroseptal komisurunda penetre eder ve defektin superior kenar› boyunca, medyal papiller kasa olan en k›sa yolu almaktad›r. Genifl VSD’lerin yaklafl›k yüzde 50-70’i neonatal periyot boyunca saptan›r ve 6 ile 12 ay içerisinde kendili¤inden ya kapanacakt›r ya da küçük defektlere dönüflecektir. Bu, özellikle konoventriküler ve müsküler defektler için do¤rudur. Girim (AV kanal) defektleri ve ç›k›m (suprakristal) defektleri genellikle kendili¤inden kapanmazlar. Defektler e¤er aortik anülusun boyuna yaklafl›rsa veya sistemik pulmoner arter bas›nc›yla sonuçland›klar›nda “genifl” say›lmaktad›rlar. “Orta boyutta defektler” 2:1 ile 3:1 aras›ndaki bir Qp: Qs oran›na ve 40-50 mm Hg’l›k veya aortadakinin yar›s›na eflit bir sistemik pulmoner arter bas›nc›na sebep olmaktad›rlar. “Küçük” defektler ise normal pulmoner arter bas›nçlar›na ve 1. 5: 1’den küçük bir Qp: Qs oran›na sahiptir. Qp: Qs oran›n› hesaplamak için, sadece oksijen saturasyonunu kullan›larak yap›lan, basit formül afla¤›daki gibidir: Qp:Qs= (Ao%-RA%): (PV%-PA%) E¤er bir VSD aortik kapak yaprakç›klar›n›n belirgin prolapsusuyla birlikteyse, bu, semptomlara veya defektin büyüklü¤üne bak›lmaks›z›n tamir edilmelidir. Orta düzey bir aortik yetmezlik bile herhangi bir VSD tipiyle birlikteyse, defekt derhal kapat›lmal›d›r ve aort kapa¤› tamir edilmelidir. ‹nfantl›kda defekt kapama endikasyonlar› afla¤›dakilerdir: 1. Bütün genifl ve semptomatik VSD’ler 2. Büyümeyi gerlili¤iyle olan, bütün orta boyut VSD’ler Cerrahi Endikasyonlar Tarihsel aç›dan, büyük bir VSD’si olan küçük infantlarda, ilk önceleri, ana pulmoner artere daralt›c› bir bant yerlefltirilerek palyasyon sa¤lan›yordu. Bu band adventisiyaya dikiliyordu ve band›n distalinde pulmoner arterdeki sistolik bas›nç yüzde 50 azalana kadar, band›n çevresi giderek daralt›l›yordu. Bu, pulmoner