14 Timektomi (Transservikal) Larry R. Kaiser Çeviri: Dr. fiule Karaday› Girifl Timektomi için standart yaklafl›m, median sternotomi kesisi ile yap›lmaktad›r. Önceki bölümde bu yaklafl›m detaylar›yla tart›fl›lm›flt›r. Anterior mediastenin görülebilmesi ve böylece timus bezinin kolayl›kla ç›kar›labilmesi için median sternotominin ideal bir kesi oldu¤u kuflkusuzdur. Kalp cerrahlar›n›n perikardiuma girmeden önce yapt›klar› ya¤l› dokuyu ç›karma ifllemi, bende bir bak›ma maksimal timektomi yap›l›yormufl izlenimi uyand›rmaktad›r. New York fiehri Mt. Sinai Hastanesi’nden Papatestas’›n, myastenia graviste (MG) servikal kesi ile timektomi yapt›¤› büyük bir hasta serisi mevcuttur. Bu seride median sternotomi kesisiyle timektomi yap›lanlarla k›yaslanabilecek ölçüde iyi sonuçlar elde etmifltir. Timus bezine servikal kesi ile yaklafl›m fikri ilk olarak Papatestas’a ait de¤ildir ancak, Mt. Sinai Hastanesi’ndeki postoperatif morbidite riskleri fazla olan ve sternotomi için iyi birer aday olamayan MG’li büyük hasta potansiyeli, onu bu hastalar için daha az invaziv olan transservikal yaklafl›ma yöneltmifltir. Asl›nda bu fikir ilk olarak, özel ekartör kullan›p operasyon sahas›nda iyi bir görüfl alan› elde eden ve timektomi için transservikal yaklafl›m› popüler hale getiren Joel Cooper’a aittir. Papatestas taraf›ndan yap›lan operasyon, mediastinum içinde timus bezinin kör diseksiyonuna dayan›yordu fakat, Cooper’›n ekartörü sayesinde diseksiyonun tamam› görülerek yap›labilmifltir ve böylece daha fazla say›da komplet timektomi yap›m›na olanak sa¤lanm›flt›r. Otoimmün bir bozukluk olan MG hastal›¤›nda, timus bezinin rolüyle ilgili katk›larda bulunan Alfred Blalock’un bir cerrah olmas› önemlidir. Blalock 1936’da, MG’li bir hastada timoma nedeniyle timektomi yapt›ktan sonra, hastan›n semptomlar›n›n belirgin olarak geriledi¤ini bildirmifltir. Bu yeni ufuklar açan bir gözlemdi ve hasta bir tümörün, yani timoman›n ç›kar›lmas› nedeniyle opere oldu¤u için kolayl›kla gözden kaçabilirdi. Bu operasyondan y›llar sonraya kadar Blalock, olgunun sonuçlar›n› bildirmemifltir. Blalock, timoman›n ç›kar›lmas› amac›yla yapt›¤› timektomi sonras› myastenik semptomlardaki azalmay› gözlemledikten sonra, düflüncelerinde at›l›m yapm›fl ve timomal› myastenik hastalarda timektominin faydal› olabilece¤ini fark etmifltir. Bu gözlemden sonra 1941’de, timomas› olmad›¤› halde timektomi yapt›¤› MG’li 6 hastal›k bir seri bildirmifltir. O dönemde normal görünen bir bezin ç›kar›lmas› ile nörolojik semptomlar›n›n iyileflebilmesi yeterince anlafl›lamam›flt› ve bu nedenle de oldukça radikal bir düflünceydi. Blalock 1944’de timektomi yapt›¤› MG’li 20 hastal›k serisini yay›nlam›flt›r. Bu seride 4 ölüm bildirilmifl, en iyi sonuçlar ise semptomlar› 1 y›l ya da daha az bir süreden beri devam eden hastalarda semptomlar›n gerilemesi olarak elde edilmifltir. Anterior mediastende timoma ya da baflka bir kitle yok iken yap›lan timektomi, en s›k MG’li hastalarda ve semptomatik tedavi için yap›lmaktad›r. Yaln›zca fonksiyonel iyileflme için cerrahi yap›lmas› nadirdir, fakat yap›lsa bile genellikle etkilenen organ ç›kar›lmaktad›r. MG için yap›lan bu operasyon, belki de bu tip bir operasyona tek örnektir. Timus bezinin ç›kar›lmas› hastalarda %90’a varan oranlarda komplet ya da parsiyel remisyon sa¤lar. Blalock’un MG’li hastalarda timektomi yapt›ktan sonra semptom- larda iyileflme bildirmesinin üzerinden 70 y›l gibi bir süre geçmesine ra¤men, timusla hastal›k aras›ndaki iliflki halen tam anlam›yla ayd›nlat›lamam›flt›r. MG’in, antikor arac›l› kas güçsüzlü¤ü ile karakterize, CD4 (+) T hücre ba¤›ml› otoimmün bir hastal›k oldu¤u bilinmektedir. Bu hastal›¤›n nöromüsküler tip asetilkolin (ACh) reseptörlerinin timus içindeki ifadesi ile iliflkili olabilece¤i ve timusun, ACh reseptörünün otosensitize oldu¤u yer oldu¤u düflünülmektedir. Gö¤üs Cerrahlar› aras›nda timektomi, baz› tart›flmalara ra¤men kabul edilen bir operasyondur. Pekçok nörolog, MG’li hastalar›na timektomiyi önerme konusunda çekimser kalmaktad›rlar çünkü, hastalar›n› büyük bir cerrahi riske att›klar›n› ve asl›nda ço¤unun medikal tedavi ile semptomsuz kalabilece¤ini düflünmektedirler. MG de medikal tedavi olarak, bir kolinesteraz inhibitörü olan ve s›kl›kla gastrointestinal (ishal, kusma, a¤›z sulanmas›) ve di¤er (bulan›k görme, artm›fl terleme) yan etkilere sahip bir ilaç olan pridostigmin (Mestinon) kullan›lmaktad›r. Kortikosteroidler ise bir ileri tedavi aflamas›d›r ve s›kl›kla pridostigmine ek olarak verilir. Bu tedaviye de yan›t al›namayanlarda azotiopürin ve siklosporin gibi immünsupresifler kullan›lmaktad›r. Hastalar›n ço¤unda ilaç tedavisine gerek olmadan semptomlar›n rahatlamas›, özellikle de minimal morbidite ile yap›labilmifl ise cerrahi tedaviyi üstün k›lar. Uzun dönemden beri MG’li hastalarda timektomi operasyonunun baflar› anahtar›n›n, timus bezinin total ç›kar›lmas› oldu¤u düflünüldü ve timik kal›nt›lar›n beklenmedik lokalizasyonlarda bulunabilece¤ine dikkat çekildi. Median sternotomi d›fl›ndaki di¤er yaklafl›mlara karfl› gelifltirilen esas tart›flma konusu da bu noktada yo107