10 Karinal Rezeksiyon Dean M. Donahue Çeviri: Dr. Ali Çelik, Dr. Adem Güngör Girifl Karina rezeksiyonu, pulmoner rezeksiyonla beraber ya da pulmoner rezeksiyon olmadan tek bafl›na yap›labilir. Santral hava yolu tümörleri ile bafl etmede gö¤üs cerrahlar› için önemli ve mümkün bir seçenektir. Karina rezeksiyonu ve rekonstrüksiyonu endikasyonlar›n›n yaklafl›k %90’n›nda neoplazm vard›r. Benign yada inflamatuar durumlara ba¤l› hava yolu obstrüksiyonunun devaml› olarak aç›lmas›nda s›kl›kla bu prosedüre gerek duyulur. Bu agresif prosedürler, üstesinden gelinmesi gereken birçok zorlay›c› durumu beraberinde getirirler. Uygun hasta seçimi, intraoperatif anestezi ifllemlerinin yönetimi ve rekonstrüksiyon teknikleri bunlardan baz›lar›d›r. Santral hava yollar›n›n rekonstrüksiyon uygunlu¤u, rezeksiyona uygunlu¤u saptamada yol göstericidir. Hasta De¤erlendirilmesi Karinal rezeksiyon ve rekonstrüksiyona haz›rl›¤›n bir parças› olarak, hasta standart t›bbi de¤erlendirilmeden geçirilmelidir. Kardiyak ve pulmoner komorbiditelerin de¤erlendirilmesi yan›nda hastan›n beslenme durumu gibi sistemik faktörler ve hastal›klar da de¤erlendirilmelidir. Hastan›n bafllang›ç muayenesinde preoperatif olarak düzeltilebilen ve postoperatif dönemde hastan›n iyileflmesinde önemli yer tutan risk faktörleri belirlenmelidir. Sigaran›n kesilmesi, beslenme durumunun düzeltilmesi, kortikosteroid verilmesi; karinal cerrahi öncesi yap›labilecek risk azalt›lmas›na örnek olabilir. Geçmiflte mediastinal bölgeye radyasyon alm›fl hastalarda preoperatif risk artm›flt›r. Bu durumun birçok faktöre ba¤l› oldu¤u düflünülebilir. Anastomoz bölgesindeki mikrovasküler dolafl›m›n zarar görmesi ya da anastomoz bölgesindeki bas›nc› artt›ran doku uygunlu¤unun azalmas› bunlar aras›ndad›r. Pulmoner rezeksiyon içeren karinal cerrahi öncesinde pulmoner fonksiyonlar›n de¤erlendirilmesinde; akci¤er solunum fonksiyon testleri, diffüzyon kapasitesi ölçümü, kantitatif ventilasyon / perfüzyon taramas› yap›lmal›d›r ve sleeve pnömonektominin düflünüldü¤ü durumlarda kesinlikle uygulanmas› gerekir. Kantitatif perfüzyon taramas›ndan elde edilen bilgilerle akci¤er fonsiyon testi sonuçlar› ön görülen postoperatif FEV1 hesaplanmas›nda kullan›labilir. Bu öngörülen de¤er hastan›n vücüt düzey alan›na dayal› yüzde olarak hesaplan›r. Karinal cerrahi öncesi tüm hastalarda bilgisayarl› tomografi taramas› yap›lmas› zorunludur. Malignite durumlar›nda bu bilgisayarl› tomografi sonuçlar›, her ne kadar tümörün invazyon derecesini s›kl›kla oldu¤undan az gösterse de, hava yolu içerisindeki tümörün büyüklü¤ü konusunda önemli bilgiler sa¤lar. Ayr›ca bronkoskopi ile tespit edilemeyen hava yolu d›flar›s›ndaki tümörlerin tespitine de yard›mc› olur. Mediastinal lenf nodlar›n›n görülüp görülmedi¤ine bak›lmaks›z›n her olguda mediastinoskopi yap›lmas› önerilir. Akci¤er parankiminin genel durumu, pnömoni varl›¤› ya da akci¤er lezyonunun varl›¤›n› görmek aç›s›ndan da de¤erlendirilme yap›lmal›d›r. Koroner arterlerde kalsifikasyon görülmesi ileri kardiyak de¤erlendirme gerektirir. Malignite nedeniyle karinal rezeksiyona gidecek hastalarda metastaz olup olmad›¤› de¤erlendirilmelidir. Beyin MR ve kontrastl› BT ile görüntülenmesi her hastada gereklidir. PET ise bölgesel ya da giz- li bir sistemik hastal›¤›n olup olmad›¤›n› göstermede yard›mc›d›r. Karaci¤ere ya da adrenal bezlere dikkat edilmesi gereken durumlarda abdominal BT çekilmesi gerekir. Anestezi Pozitif bas›nçl› ventilasyon, yeni oluflturulmufl hava yolu anastomozu üzerine olan bas›nc› art›r›r. Bu yüzden kullan›lacak anestezi tekni¤i, cerrahi prosedür biter bitmez hastan›n ekstübe edilmesine olanak sa¤layacak bir teknik olmal›d›r. K›sa etkili ya da reversible ajanlar burada kullan›labilir. Pnömonektomi planland›ysa; yeterli s›v› idamesi, düflük oksijen konsantrasyonu ve hava yolu bas›nc›na dikkat edilmelidir. Karina rezeksiyonu s›ras›nda tekli akci¤er ventilasyonu gerekir. Malesef standart çift lümenli endotrakeal tüpler pratik de¤ildir. Çünkü kurulmufl anastomoz sonras› onlar› tekrar yerlefltirmek oldukça zordur. Ekstra uzun (> 31 cm) tüplerin yerine fleksible tek lümenli tüpler king olmas›n› önlemek için tercih edilir, bu tüpte sol ana bronfla bronkoskop yolu ile yerlefltirilir. Çünkü ço¤u santral hava yolu cerrahisi sa¤ hemitorakstan yap›l›r. Distal trakea ve ana bronfllar aç›laca¤› için, operatif alan üzerinden steril bir aparatla bir ana bronflun entübasyonu gereklidir. Sonras›nda ise çapraz olan ventilasyon aral›kl› olarak uygulan›r. Tüplerin ç›kar›ld›¤› k›sa zaman aral›¤›nda anastomoz dikiflleri at›l›r. Cerrah ile anestezi tak›m› aras›ndaki devaml› iletiflim yeterli gaz de¤iflimi sa¤lanmas› aç›s›ndan hayati önem tafl›r. Oksijenasyonun zor oldu¤u durumlarda, yüksek frekansl› jet ventilasyon sa¤lamak amac›yla aç›k bronfltan katater yerlefltirilir. Trakea ve ana bronfl aras›nda82