27 Diyafragma Christine L. Lau ve Bryan F. Meyers Çeviri: Dr. Bülent Tunçözgür Girifl Diyafragma periteonal ve torasik bofllu¤u ay›ran kubbe fleklinde musküloaponörotik bir yap›d›r. ‹sminin türetilmesi bu anatomik fonksiyondan kaynaklanarak Yunanca dia (aras›nda) ve phragma (perde) kelimelerinin birleflmesiyle oluflmufltur. Düzgün çizgili kas yap›s›n›n kas›lmas›yla torasik bofllu¤un hacmi artar, gevflemeyle de hacim azal›r. Hacimdeki bu de¤ifliklik, intratorasik bas›nça yans›yarak havan›n akci¤erlere girip ç›kmas›n› sa¤lar. Diyafragman›n istemli veya istemsiz kas›lmalar›, kusma veya defekasyon s›ras›nda gerekli olan kar›n içi bas›nc›n artmas›na yard›mc› olur. Diyafragman›n embriyolojik geliflimi intrauterin hayat›n sekizinci ile onuncu haftalar› aras›nda bafllar. Anterior ve perikardiyal parçalar›, kalp ve karaci¤er aras›ndan köken alan septum transversusdan biçimlenir. Diyafragman›n posterolateral parças› ise plöroperiteonal membran, wolffian yap›s› ve dorsal mezenterin birleflmesiyle oluflur. Septum transversum ve servikal myotomdan kaynaklanan iki kas tabakas›n›n membranöz yap›ya yap›flmas›yla diyafragma kas› flekillenir. Konjenital diyafragmatik defektlerin çeflitlili¤i ve say›s›n›n fazlal›¤›n›, geliflimdeki bu karmafl›kl›k ve köken ald›¤› yap›lar›n çoklu¤u ile aç›klamak mümkündür. Membranöz birleflmeden sonra defekt geliflirse plöroperiteonal f›t›k kesesi saptanabilir, ancak membranöz birleflme öncesi defekt olursa f›t›k kesesi bulunmaz. 228 Anatomi Herhangi bir operasyon veya insizyon için diyafragman›n anatomisinin iyi bilinmesi gerekir. Diyafragma, santral aponörotik tendona çevresel flekilde yap›flan kas tabakas›ndan oluflur. Diyafragman›n çevresel k›sm›; sternum, kaburgalar, ön adale ve arka adale parças› fleklinde dört noktadan kaynaklan›r. Sternumdan kaynaklanan k›s›m, ksifoidin her iki yan›ndan iki k›sa adale parças› fleklinde uzan›m göstererek merkezi tendon k›sma yap›fl›r (fiekil 271). Kaburgalardan kaynaklanan k›sm› en alttaki alt› k›k›rdak kostan›n iç yüzünden kas demetleri fleklinde do¤ar. Bu kas demetleri, transversus abdominis kas demetleri ile beraber diyafragman›n merkezi tendonunun ön ve yan parçalar›na yap›fl›rlar. Diyafragman›n arka parças› ise medial ve lateral arkuat ligamanlardan kaynaklan›r (fiekil 27-2). Medial ligaman, L1 vertebran›n transvers ç›k›nt›s› ve L2 vertebraya uzanan psoas fasyas›n›n kal›nlaflm›fl ön parças›d›r. Lateral ligaman ise L1 vertebran›n transver ç›k›nt›s›yla, 12. kaburgan›n alt kenar›ndan uzan›m gösteren, quadratus lumborum kas›n›n anterior fasiyas›n›n kal›nlaflmas›ndan oluflur. Diyafragmatik krural parçalar, vertebralar aras› diskler ve lumbar vertebralar›n alt k›s›mlar›ndan bafllayan kas demetleridir. Sa¤ krus L1 ve L3, sol krus L1 ve L2 vertebralardan do¤ar. Adale lifleri inen aortan›n önünde çaprazlafl›rlar. Lifler sa¤ tarafta yukar› do¤ru yönlenerek özofagusun önüne k›vr›l›p merkezi tendona yap›fl›rlar. Aorta, diyafragmay› T12 seviyesinde, özofagus da T10 seviyesinde geçerler. Diyafragmay› oluflturan kas parçalar› merkezi alanda üçlü santral tendon yapra¤› fleklinde bütünleflirler. Bu üç yaprak sol, sa¤ ve perikardiyaldir. Vena cava yaklafl›k T8 seviyesinde orta hatta sa¤ tendonu delerek geçer. Frenik sinirler hem duysal hem de motor fonksiyonlar› sa¤larlar (fiekil 27-2). Sa¤ frenik sinir kaval foramenin hemen yan›ndan, sol frenik sinir sol kalp s›n›r›ndan diyafragmaya girerler. Her ikisi de anterolateral, posterolateral, sternal ve krural dal olmak üzere kabaca 4 ana dala ayr›l›rlar. Sternal dal›n ayr›lmas›ndan sonra sinirler diyafragman›n içine girerek adalenin alt yüzeyine yak›n periteonal hatt›n üzerinde seyrederler, bu yüzden gö¤üs bofllu¤undan görülemezler. Diyafragman›n arteriyel beslenmesi, aortik hiatusun hemen yak›n›nda abdominal aortadan ç›kan sa¤ ve sol frenik arterlerle sa¤lan›r (fiekil 27-3). Arterler arkada kubbe yak›nda ikiye ayr›larak merkezi tendon s›n›r›nda seyrederler. Büyük bir ön dal, öne ve yukar› giderek perikardiyofrenik arterle birleflir. Daha küçük arka dallar yana ve arkaya, diyafragman›n kostal lumbar ve dorsal k›s›mlar›na yönlenerek, interkostal damarlarla birleflirler. Ayr›ca interkostal damarlar ve internal mammarial arterin muskulofrenik ve perikardiofrenik dallar› da diyafragman›n arteriyel beslenmesine katk›da bulunurlar. Venöz drenaj›, arterin yan›nda seyreden sa¤ ve sol inferior frenik venlerle vena cava inferiorad›r. Arteriyel ve venöz