108 I Genel Gö¤üs Cerrahisi genç olmas›na ra¤men, hastal›k insidans›n›n 2. piki 50 yafldan sonra görülür. Özellikle bulbar ya da respiratuar semptomlar gibi ciddi semptomlar› olan hastalarda bireysel özellikler önemli rol oynar. MG’li bütün hastalar›n zorlu vital kapasiteleri (FVC) ölçülmelidir. FVC’leri belirgin flekilde düflmüfl hastalarda ya intravenöz immunglobulin tedavisi ya da plazmaferez düflünülmelidir. Ben bu karar› nörologlara dan›flmay› b›rakt›m fakat, hastada ciddi FVC düflüklü¤ü olsa bile transservikal timektomiye efllik eden minimal morbidite ile plazmaferez aras›nda çok güçlü iliflkili oldu¤unu düflünmüyorum. Transservikal yaklafl›mda sternum aç›lmad›¤› için solunum s›k›nt›s› ihmal edilebilir düzeydedir. Yine de bizim tecrübelerimize göre transservikal timektomiden önce hastalar›n yaklafl›k dörtte biri plazmafereze gitmektedir. Genellikle timektomiden önceki hafta 3 kez plazmaferez yap›l›r, hastan›n damaryolu problemi olmad›kça plazmaferez ço¤unlukla ayaktan yap›l›r. Baz› hastalar›n plazmaferez için hastanede yatmalar› gerekmektedir. Plazmaferezden sonra de¤iflik zaman periyodunda hastalar güçlerinin artt›¤›n› hissetmektedirler ve genellikle kendilerini oldukça iyi hissettiklerini bildirmektedirler. mektomi yapmaktan kaç›nmal›d›r. Fakat daha tecrübeli bir cerrah taraf›ndan ameliyat›n incelikleri ve ç›kabilecek sorunlar daha iyi bilinir ve bu hastalar transservikal yaklafl›mla opere edilebilirler. Hastan›n bafl›n›n masan›n en üst kenar›nda olmas› önemlidir. Aksi halde gerekli flartlar yerine getirilse bile operasyon çok zor olur. Kollar, yanlarda örtünün alt›na s›k›flt›r›l›r ve k›zak fleklinde bir alet kullan›larak bu daha da kolaylaflt›r›labilir. Kollar korunmal›d›r çünkü ekartör masan›n üzerine yerlefltirildi¤i için kollar bas› yaralanmas› riski alt›ndad›rlar. Boyun ve gö¤üs ön duvar› povidone-iodine solüsyonu ile boyan›r ve yanlar ile bafl›n üzerinden yere uzanan örtü ile örtme ifllemi yap›l›r. Anestezi bariyeri kullan›lmaz, anestezistlerin hastan›n yan k›sm›nda yer almalar› gerekmektedir. Anestezi tüpü afla¤›ya do¤ru yerlefltirilmelidir ve örtüyü kald›rmamal›d›r. Ameliyat hastan›n bafl taraf›ndan yap›l›r. Örtünün yukar› kalkmas›na neden olan herhangi bir fley, mediastinuma do¤ru görüfl alan›n› bozar. Cilt insizyonu sternal çenti¤in hemen üzerinden yap›lmal›d›r ve platisma boyunca inilmelidir (fiekil 14-1). ‹nsizyon, sternal çenti¤in 1 ya da 2 cm üzerinde bile olsa kalan cilt köprüsü mediastinal diseksiyonu çok zorlaflt›r›r. Öncelikle insizyon platisma boyunca yap›l›r ve hem superior, hem de inferior subplatismal flepler kald›r›l›r. Üst flep tiroid kartilaj›n hemen alt›na kadar uzat›lmal›, alt fleb ise suprasternal çenti¤e kadar kald›r›lmal›d›r. ‹ki adet Gelpi ekartörü cilt fleplerini ay›rmak için yerlefltirilir. Diseksiyon sternohiyoid ve sternotiroid kaslar›n› ay›ran orta hattaki avasküler plan boyunca yap›l›r. Sternal çentikteki ligament yap›flma yeri kesilir ve substernal plan parmakla ilerletilir. Asistan strap kaslar› eleve ederken sternotiroid kas›n posterior yüzündeki gevflek areolar doku kesilir. Timusun servikal bölümü somon pembesi rengindedir ve etraf›ndaki ince fibröz kapsül, timus bezini etraf›ndaki servikal ya¤ dokusundan ay›r›r. Bu söylendi¤i gibi kolay bir ifllem de¤ildir. Timus bezinin etraf›ndaki ya¤ dokudan ay›r›m› oldukça zordur fakat, strap kaslar›n posterior yüzünden tutup çekmek operatörün timusun yerini bulmas›na yard›mc› olur. Ben öncelikle timus bezinin sa¤ lobunu identifiye ederim çünkü, sa¤ lob s›kl›kla sol loba göre daha yüksek yerleflimlidir. Timus bezi inferior tiroid veni- ¤unlaflmaktad›r. Alfred Jaretzki kombine servikotorasik yaklafl›mla, iki frenik sinir aras›ndaki tüm mediastinal ya¤l› dokular›n ç›kar›ld›¤› ve beklenmedik lokalizasyonlarda yerleflebilecek timus bezinin de araflt›r›ld›¤› “maksimal timektomi “operasyonunu tan›mlam›flt›r. Greg Bulkley de benzer bir yaklafl›mla 30 y›ldan daha uzun bir dönemde 200 hasta tedavi etti¤ini bildirmifltir. Bu seride erken ölüm olmamas›na ra¤men, %6 solunum yetmezli¤i ile birlikte %30’un üzerinde komplikasyon oran› bildirilmifltir. Preoperatif plazmaferez yap›lmamas› ve erkek cinsiyete ek olarak, maximal timektomi operasyonu yap›lmas›n›n en önemli prognostik faktör oldu¤una dikkat çekmifltir. Tedaviye tam yan›t oran› zaman geçtikce artmaktad›r. O nedenle bu parametrenin sürekli de¤iflken oldu¤u göz önünde bulundurulmal›d›r ve bu verileri bildirirken de en iyi yöntem, Kaplan-Meier olas›l›k testidir. Transservikal timektomi komplet yap›labilir ve minimal morbidite ve mortalite ile hasta ayaktan takip edilebilir. Uzun dönem sonuçlar› transsternal yaklafl›mla ve kombine servikal—transsternal yaklafl›mla da ayn›d›r. Cooper transservikal timektomi yapt›¤› 100 hastas›nda 5 y›ll›k %35 komplet yan›t ve 8 y›ll›k %44 komplet yan›t bildirmifltir. Bizim bildirdi¤imiz 78 hastal›k serimizde %39.7 komplet yan›t oran› mevcuttu ve KaplanMeier 5 y›ll›k tahmini komplet yan›t olas›l›¤› %43’tü. Bu sonuçlara ra¤men, transservikal yaklafl›mla timus bezinin komplet ç›kar›lamayaca¤›na dair yayg›n kan› ve aberan lokalizasyonlardaki timus bezinin ç›kar›lamamas› nedeniyle transservikal timektomi yaln›zca birkaç merkezde önerilmektedir. Timik cerrahi yapan ço¤u cerrah her y›l 5 ile 10 aras› MG’li hasta görmektedir. Bu nedenle, transservikal prosedürü yapabilmek için tecrübe edinmeleri zor olmaktad›r. Sternotominin cerrahlar için daha kolay bir ameliyat oldu¤u konusunda flüphe yoktur fakat, hastalar için böyle olmad›¤› da aç›kt›r. Transservikal Timektomi Tekni¤i MG’li hastalarda birtak›m anestezi özellikleri vard›r ve anestezistler için bu hastalar›n sorumlulu¤unu almak ve tecrübe edinmek oldukça arzu edilen bir fleydir. E¤er kas gevfletici ajanlar kullan›lacaksa, yaln›zca düflük dozlarda nondepolarize edici ajanlar kullan›lmal›d›r. En ideal olan› da k›sa etkili olanlar›d›r. Hasta ameliyat masas›na bafl› masan›n en üst kenar›na gelecek flekilde supin pozisyonda yat›r›l›r. Hastan›n omuzlar›n›n alt›na fliflme yast›k ya da rulo yap›lm›fl çarflaf konularak boynu maksimum hiperekstansiyona getirilir. Bafl›, hareket etmesin diye simit yast›¤a yerlefltirilir. Ameliyat› yapmak en iyi koflullarda bile zordur ama özellikle boynu ekstansiyona minimal getirilebiliyorsa daha da zordur. Preoperatif dönemde hastan›n transservikal yaklafl›ma aday olup olamayaca¤›n›n belirlenmesi için boynun ekstansiyon derecesi göz önünde bulundurulmal›d›r. Boynu ekstansiyona minimal getirilebilen hastalarda az tecrübeli bir gö¤üs cerrah›, transservikal yaklafl›mla ti- Preoperatif Haz›rl›k Preoperatif haz›rl›k s›ras›nda her hastan›n bireysel özellikleri göz önünde bulundurulmal›d›r. Preoperatif haz›rl›klar›n ço¤unu al›fl›lagelmifl preoperatif laboratuvar çal›flmalar› oluflturmaktad›r. Geçmifl öyküsüne dayanarak baz› kardiyak testler de gerekebilir. MG’li hastalar›n ço¤unlu¤u