652 III Konjenital Kalp Cerrahisi noulli formülü upstream point 1 (proksimal nokta) ile downstream point 2 (distal nokta) aras›ndaki bas›nç fark›n› hesaplamak için uygulanabilir. P1 – P2 = 4 (V22- V122) Genelde normal kalp yap›lar›nda oldu¤u gibi, proksimal kan ak›m h›z›, ≤ 1, 0 m/sn olursa, formül daha da basitleflir; Bas›nç fark› = 4 V22 Böylece, stenotik bir alandaki bas›nç fark›, daralan bölgeden doppler ekokardiyografi ile elde edilen pik ak›ma dayanarak hesaplanabilir. Pik h›z verilerinden elde edilen sistolik bas›nç gradiyentleri, pik anl›k bas›nç gradiyentlerini yans›tmaktad›r, ki bu da genelde pik sistolden ziyade sistolin ç›k›fl e¤risinde oluflmaktad›r. Bu yüzdendir ki, dopplerden elde edilen gradiyentler, kardiyak kateterizasyonla ölçülen pik-to-pik (tepeded tepeye) bas›nç gradiyentlerinden daha yüksek ç›kmaktad›r. Pik bas›nca ulaflman›n kalbin bir odac›¤›nda di¤erine göre gecikti¤i lezyonlar, kateterle ve dopplerle elde edilen gradiyentler aras›nda daha abart›l› farklara sebep olacakt›r. Örne¤in, aort stenozunda, pik asendan aorta bas›nc›na pik sol ventrikül bas›nc›ndan çok daha sonra ulafl›lacakt›r. Dolay›s›yla iki zaman gecikmeli pikin karfl›laflt›r›ld›¤› pik-to-pik (kateter) gradiyenti 40-50 mm Hg olurken, aortik bas›nc›n düflük oldu¤u ve sol ventikul bas›nc›n›n h›zla artt›¤› erken sistol s›ras›nda, anl›k pik (Doppler ekokardiyografi) gradiyent 30-40 mm Hg daha yüksek olabilir. Sistolik siklus s›ras›ndaki pik anl›k gradiyentlerin toplam› integre edilerek (integrali al›narak) ortalama gradiyent ekokardiyografi ile hesaplanabilir, bu ventikül üzerindeki ardyükün en iyi göstergesidir. ; ancak klinik korelasyonlar ekokardiyografi ça¤›ndan önce gerçeklefltirilmifltir ve konjenital kapak darl›klar›n›n derecelendirilmesi ve tedavisi bügün hala pik-to-pik gradiyent de¤erlendirilmesine dayanmaktad›r. tomi segmentlerinin çoklu (multi) plandan incelendi¤i standart, sistematik flekilde gerçeklefltirilmelidir. Anatomik yap› tamamen anlafl›ld›¤›nda, doppler yöntemleri ile fizyolojik bilgi elde edilebilir. Çal›flmay› h›zland›rmak / kolaylaflt›rmak için, 3 yafl›ndan küçük hastalar sedatize edilmelidir. Tam bir çal›flma, 2 boyutlu görüntülerden ve kavislerden (transduceri bir düzlem ya da eksende çevirirken elde edilen görüntüler) oluflur, karaci¤erin kalbe akustik pencere olarak kullan›ld›¤› subkostal görüntülerden bafllan›r ve suprasternal pencere ile bitirilir (Tablo 68-1). nüs Y=1) Bu varsay›ma dayanan doppler h›z de¤erlendirmeleri, aç›n›n 20 derecenin alt›nda oldu¤u durumlarda geçerli olmaya devam etmektedir. Çünkü cosinüs 20 birli¤e (unity) yak›n kalmaktad›r; ancak 20 derecenin üzerindeki aç›larda bu varsay›m geçerli de¤ildir ve doppler kaynakl› h›zlar oldu¤undan az tahmin edilebilir. Kan ak›m›n›n h›z› ve yönü ile ilgili bilgiler pulsed-wave, continuous-wave ya da renkli doppler teknikleri ile elde edilebilir. Pulsed wave doppler tekni¤inde, ultrason kristalleri enerji pulslari gönderir ve yans›yan sesleri “dinlemek” için durur. Bu teknik, seçilen ilgili alandaki ak›m› sorgulamaya izin vererek ak›m›n uzaysal tespitine izin vermektedir. Mesafe, dinleme safhas›nda yans›yan ultrasonun transducera dönmesine kadar geçen süreden hesaplanmaktad›r. Pulsed-wave doppler, ak›mda anlaml› bozulmalar oldu¤unda ve h›zlar yüksekken, pik (zirve) h›zlar› de¤erlendirmedeki yetersizli¤i nedeniyle s›n›rl›d›r. Ak›m›n bozuldu¤u bir alan tespit edildi¤i anda, o bölgedeki pik h›z› belirlemek için CW doppler uygulanabilir. Ancak, CW doppler ilgili alanda bir çizgi boyunca bütün h›zlar› de¤erlendirecektir-ilgili alandakinin yan› s›ra öncesi ve sonras›ndaki h›zlar. Bu nedenle, bozulmufl ak›m›n pik h›z› continuous-wave doppler ile ölçülürken, bozulmufl ak›m›n uzaysal yeri (konumu) pulsed-wave doppler ile tespit edilir. Renkli doppler, bir bölgedeki ak›m›n h›z ve yönünün renk tabanl› tayin edildi¤i ve iki boyutlu görüntü üzerine yerlefltirilerek sergilendi¤i bir pulsed-wave metodudur. Gelenek olarak, transducera do¤ru olan ak›m k›rm›z›n›n de¤iflen tonlar›yla gösterilirken, transducerdan uzaklaflan ak›m mavi ile belirtilmifltir. Abdomen ve Situs Ekokardiyografik çal›flma situsun belirlemesiyle bafllar. Sternumun hemen alt›nda diyafram seviyesinde al›nan abdomenin transvers görüntüsü ile karaci¤er, mide, inferior vena kava ve desendan aortan›n pozisyonu gösterilir (fiekil 68-1). Situs solitusda flunlar görülmelidir. (1) Karaci¤er ve karaci¤erin gövdesinde seyreden inferior vena kavan›n omurgan›n sa¤›nda olmas›; (2) midenin omurgan›n solunda olmas› ve (3) aortan›n retroperitonda ve omurgan›n hemen önünde ve hafifçe solunda seyretmesi. Situs inversusda, ayna görüntüsü mevcuttur, heterotoxiada (aspleni ya da polispleni) karaci¤er genelde orta hattad›r, inferior vena kava ve aorta omurga ile ayn› yönde olacak flekilde ya sa¤da ya da soldad›r. Polisplenide, inferior vena kava infrarenal seviyede, diyafram seviyesinde inferior vena kava görülmeyecek flekilde kesintiye u¤ram›fl olabilir. Bu durumda, inferior venöz dönüflü superior vena kavaya tafl›yan, retroperitoneal bölgede omurgaya komflu genifllemifl azigos venler görülebilir. Genifllemifl bir superior vena kava bu bulguyu destekler. Bütün durumlarda hepatik venöz drenajin atriyuma oldu¤u tespit edilmelidir. Hepatik venlerin boyutuna dikkat edilmelidir, çünkü uygunsuz bir geniflleme (1) sa¤ atrioventriküler (AV) kapak yetmezli¤inin, darl›¤›n›n ya da atrezisinin ya da (2) pulmoner ven ba¤lant›lar›n›n infradiyafragmatik olarak total anomalisinin bir göstergesi olabilir. Modifiye Bernoulli Teoremi Potansiyel enerjinin kinetik enerjiye dönüflme konseptine dayanarak, kardiyak yap›lar aras›ndaki ak›m h›z› bas›nç fark›n› hesaplamak için kullan›labilir, böylece hemodinamik bilgi sa¤lar. Bernoulli göstermifltir ki, iki yer aras›ndaki potansiyel enerji ya da bas›nçtaki fark inertial (süreduran) ve sürtünme kuvvetleri ile kaybedilen enerji ile birlikte kinetik enerjideki kayba eflittir. Ayr›, k›sa, segmental daralmalardaki ak›mlar› incelerken inertial ve sürtünmeden kaynaklanan enerji kayb› minimal kabul edilebilir, böylece bu de¤iflkenler yok say›labilir ve modifiye Ber- Konjenital Kalp Hastal›¤› Olan Çocuklar›n Görüntülenmesine Yaklafl›m Muhtemel kalp hastal›¤› olan bir çocu¤un ekokardiyografik incelemesi, bütün ano- Atriyumlar, Ventriküller ve Atriyoventriküler Ba¤lant›lar Atriyal ve ventiküler morfolojinin saptanmas›, ekokardiyografik incelemenin önemli bir bölümüdür. Atriyumlar apendix morfolojileri ile belirlenir. Sa¤ atriyal apendixin genifl bir inleti (girifl/taban) ve genifl tabanl› bir üçgen görüntüsü vard›r,