78 Aort Koarktasyonu 769 kicidir. Son olarak, bu prosedürün neonatal koarktasyonda s›k bir bulgu olan sol subklavyan arterin proksimalindeki aort ark hipoplazisine hitab etmemesi önemlidir. Yama Aortoplasti Birkaç grup koarktasyonun Dakron, polytetrafluoroethylene (PTFE; Gore-Tex) gibi prostetik materyallerin genifl yamalar›yla veya kriyoprezerve homogreftler ile onar›lmas›n› önermektedir (fiekil 78-3). Subklavyan flep prosedüründen farkl› olarak, bu teknikte subklavyan arterin ayr›lmas› gerekmemektedir ve yama da subklavyan flep yamas›ndan çok daha genifl olabilmektedir. Dahas›, gerekli oldu¤unda yama proksimalde aort ark› üzerine kadar geniflletilebilmektedir. Baz›lar› taraf›ndan yaman›n arka taraf›nda geç anevrizma geliflimi bildirilmifltir ve bu durum tekni¤e olan büyük ilgiyi azaltmaktad›r. Son zamanlarda yap›lan çal›flmalar, bu anevrizmalar›n görülmesinin, kullan›lan prostetik materyal tipi ve koarktasyon raf›na nas›l müdahale edilece¤i gibi kolayca kontrol edilebilen teknik faktörlere ba¤›ml› olabilece¤ini göstermektedir. Birçok geç anevrizman›n sebebi PTFE yerine Dakron kullan›m› ile iliflkilidir. Koarktasyon raf›n›n rezeksiyonundan kaç›nmak da bu komplikasyonun insidans›nda azalmaya katk›da bulunmaktad›r. Koarktasyon dokusunun rezeke edildi¤i ve aortan›n arka duvar›n›n, ön duvar› oluflturan yamaya anastomoz edildi¤i bir teknikle yama aortoplasti tarif edilmifltir. Ancak, bu daha komplike teknik koarktasyon raf›n›n rezeke edilmedi¤i daha basit yama aortoplastilerinin iyi sonuçlar› düflünüldü¤ünde onaylanmayabilir. Yama aortoplastisi sonras›nda rekürrens oran› oldukça düflüktür, böylece baz› hastalar için oldukça kabul edilebilir bir seçenek haline gelmektedir. Özellikle aortan›n mobilizasyonunun s›n›rl› oldu¤u durumlarda rekürren koarktasyon için faydal›d›r. fiekil 78-1. (A) Ligamentum arteriosum seviyesinde diskret daralma ile birlikte bir jukstaduktal koarktasyon. (B) Distal aort perfüzyonunun, patent duktus arteriozus ile sa¤land›¤› bir “infantil” veya “preduktal” koarktasyon. Bu hastalarda, gösterildi¤i gibi aortik ark genelde hipoplaziktir. veya efl zamanl› ek tamiri gerektirecek, efllik eden ciddi bir defekt varl›¤›nda kataterizasyon yap›lmal›d›r. Dahas›, koarktasyon tamiri öncesinde giriflim gereklili¤i var ise kardiyak kataterizasyonun da rolü olacakt›r (intakt septumlu büyük arter transpozisyonu olan hastalarda Rashkind atrial septostomi yap›lacaklar, direk ameliyathaneye al›nmaya uygun de¤illerdir). Cerrahi tamir tan› do¤ruland›ktan sonra düflünülmelidir. Neonatlarda aort koarktasyonu acil bir problemdir ve uzat›lm›fl medikal yaklafl›m sadece nadir durumlara saklanmas› gereken s›n›rl› bir tedavidir. Aort koarktasyonu onar›m›nda kullan›lan çeflitli cerrahi teknikler vard›r. Her birinin avantajlar› ve dezavantajlar› bulunmaktad›r ve cerrah her bir seçenek hakk›nda bilgili olmal›d›r. Birçok durumda, sol torakotomi ile onar›m daha kolay ve tatminkar flekilde yap›labilir, ancak medyan sternotominin de baz› durumlarda, ileride tart›fl›lacak avantajlar› mevcuttur. Subklavyan Flep Onar›m› Subklavyan flep onar›m› tekni¤i önceden birçok otorite taraf›ndan neonatlar ve infantlar için kullan›labilecek bir operasyon olarak düflünülmekteydi. Ancak, biz bu yöntemi tercih etmemekteyiz ve rutin kullan›m›na karfl›y›z. Teknik, koarktasyon alan›n› geniflletmek için subklavyan arterin ayr›lmas›n› ve afla¤› döndürülerek flep oluflturulmas›n› gerektirmektedir (fiekil 78-2). Bu prosedürü tercih edenler basit ve güvenli oldu¤una inanmaktad›r ve subklavyan arter yamas› hasta ile beraber büyümekte ve bu yüzden de rekürren koarktasyon veya geç anevrizma oluflumu insidans›n›n da azald›¤›n› düflünmektedirler. Ne yaz›k ki, bu prosedürden sonra da di¤er s›k kullan›lan yaklafl›mlarda oldu¤u oranda rekürren koarktasyon görülmektedir ve geç anevrizma geliflimi de prosedür sonras›nda tariflenmifltir. Subklavyan flep prosedürü sol subklavyan arterin kal›c› süre ile ayr›lmas›n› gerektirdi¤i için dezavantajl›d›r. Bu durum birçok hastada iyi tolere edilse de, sol kolda uzun dönemde güçsüzlü¤e sebep olabilmektedir. E¤er distal subklavyan segmentte vertebral arter bozulmadan b›rak›l›rsa, subklavyan çalma fenomeni tariflenir. Ayr›ca sol subklavyan arterin ayr›lmas›, koarktasyon alan›n›n alt›ndan ç›kan sa¤ subklavyan arter anomalisi bulunan hastalarda problemlidir, çünkü bu hastalarda sol subklavyan arterin sürekli kayb› koarktasyon alan› üstünde bas›nçlar› takip etmek için bir yol b›rakmayacakt›r. Baz›lar› daha proksimal problemlerin çözülmesi için ayr›lma uygulanmadan sol subklavyan› bir geniflletme yamas› olarak reimplante etmek için ak›ll›ca yollar›n kullan›lmas›n› önerse de bu prosedürler, kullan›fls›z, gereksiz ve alternatiflerinden daha az ilgi çe- Uç-Uca ve Geniflletilmifl Uç-Uca Anastomozlar Orijinal koarktasyon onar›m›, koarktasyon alan›n›n rezeksiyonu ve uç-uca proksimal ve distal segmentlerin anastomozu ile tamamlanm›flt›r. Cerrahi tedavide bu onar›m halen ciddi rol oynamaktad›r (fiekil 78-4). Aortadaki daralman›n aort ark›na kadar geniflleyebilece¤i infantlarda (fiekil 78-1B), anastomoz aortik ark›n alt yü-