15 Posterior Mediastinal Lezyonlar›n Rezeksiyonu Brendon M. Stiles ve Thomas M. Daniel Çeviri: Dr. Serdar Han Anatomistler, posterior mediastinumu perikard›n arkas›nda 4. kolumna vertebralisten diafragmaya kadar uzanan bölge olarak tarif ederler. Anatomik olarak mediastinum ön, orta ve arka k›s›mlar› ile 4. vertebra üzeri de üst bölüme ait olmak üzere bütün mediastinal komponentleri içermektedir. Fakat ön ve arka mediastendeki tümörler s›kl›kla üst k›s›ma uzanmakta ve orada yer iflgal edebildi¤inden, ço¤u cerrah mediastinumu üst-ön, orta ve arka k›s›m olarak 3 bölümde ele almay› tercih ederler. Bu yüzden arka mediasten perikard›n arkas›nda torasik giriflten diyafragmaya kadar olan bütün dokular› içermektedir. Arka mediastinum içerisinde torasik aorta, duktus torasikus, azigos ve hemiazigos venler, özofagus, fibroareolar ya¤ dokusu ve lenf nodlar›, arka interkostal venler, arterler ve sinirler, vagus, sempatik zincir ve yayg›n olarak da¤›n›k yerleflmifl paraganglionik hücreler bulunmaktad›r. Arka mediastinal tümörler bu yap›lardan herhangi birinden geliflebilmekle beraber, nörojenik tümörler, arka mediastinal tümörlerin en s›k rastlandi¤› ve sempatik ganglion, paraganglia hücreler, interkostal sinir hücreler veya nöral k›l›f hücrelerden köken alan tümörlerdir (fiekil 15-1). Bu bölümde, arka mediastinal nörojenik tümörlerin rezeksiyonunu tart›flaca¤›z. Özofageal, vasküler, kemik, akci¤er veya lenfatik orijinli arka mediastinal tümörlerde görülmesine ra¤men, bu bölümde spesifik olarak ele al›nmam›flt›r. Arka Mediastinal Nörojenik Tümörler Arka mediastinum göreceli olarak sinir dokusundan zengindir. Spinal sinirler, interkostal foraminadan ç›karlar ve hemen dallanarak interkostal sinir olarak arka mediastinuma lateral olarak bir dal verir. Spinal sinir kökünün di¤er k›sm› kosta bafl›na do¤ru arka mediastene uzanan sempatik zincire dallar verir. Yay›nlanan serilerin ço¤unda, nörojenik tümörler %55-60 oran›ndad›r ve bütün arka mediasten tümörlerinin ço¤unlu¤unu oluflturur. Ek olarak, arka mediastinal nörojenik tümörlerin yaklafl›k %10 ile 20’sinin spinal kanal ile iliflkisi vard›r. Spinal ve interkostal sinirlerin anatomik yap›s›na dayanarak, interkostal foramen bölgesinden köken alan nörojenik tümörlerin tutulum gösteren sinirin iki yönü boyunca büyüyebilece¤i görülmektedir. Bu özellikli tümörler dumbbell tümörler olarak isimlendirilir ve genellikle foraminal segmentte birbiriyle ba¤lant›l› intraspinal k›sm› küçük, arka mediastinal k›sm› büyük iki parçadan oluflurlar (fiekil 15-2). Bu tümörlerin preoperatif de¤erlendirme ve rezeksiyonu s›ras›nda beyin ve gö¤üs cerrahi ekibi taraf›ndan dikkatlice de¤erlendirilmesi gereksinimi vard›r. Ameliyat öncesi dumbbell tümörün tan›s›ndaki yetersizlik tümörün intratorasik k›sm›n› rezeke etmeye çal›fl›rken ameliyat s›ras›nda büyük komplikasyonlara yol açabilir. Bilmeden foraminal tümörün boynundan kesilmesi; tümörde, spinal kord bas›s›na neden olabilecek kanamaya yol açabilir. Ayr›ca interkostal arter vertebral aral›ktaki delikten geçen küçük bir dal vermektedir. Dumbbell tümörün yap›s›ndan dolay› bozulan anatomi, kontrolu güç olabilen umulmad›k arteriel kanamaya neden olabilir. Epidural kan birikmesi sonucu oluflan belirgin kord bas›s› çok dramatik bir komplikasyondur. Histolojik olarak arka mediastinal nörojenik tümörler köken ald›klar› sinir hücrelerine göre s›n›fland›r›l›rlar. Sinir k›l›f› kökenli tümörler, nörilemmoma, benign ve malign schwannoma, benign nörofibroma ve malign nörofibrosarkomadan oluflurlar. Sempatik zincirden köken alan ganglionik tümörler, benign ganglionöroma ve malign ganglionöroblastomad›r. Da¤›n›k ve yayg›n olarak yerleflmifl paraganglionik hücrelerden köken alan tümörler mediastinumun herhangi bir yerinde tespit edilebilir ve göreceli olarak daha az rastlanan mediastinal feokromasitoma ve nonkromaffin paragangliomay› içerirler. Arka mediastinal paragangliomalar genellikle paravertebral sulkusta bulunurlar ve e¤er hormon sekrete ediyorlarsa fonksiyonel olabilirler. Dumbbell tümörler genellikle sinir k›l›f› kökenli (schwannoma, nörofibroma) iyi huylu tümörlerdir. Arka mediastinal nörojenik tümörlerin çogunlu¤u iyi huyludur. Di¤er ay›r›c› tan›lar› da göz önünde bulundurarak arka mediastinal tümörlerin ço¤u ilk olarak rutin akci¤er grafisinde tespit edilebilirler. Hastalar›n flikayeti yoktur. fiikayetleri oldu¤u zaman, bu s›kl›kla tümörün yerine ve büyüklü¤ü gibi mekanik faktörlere ba¤l›d›r. Örne¤in s›rt ve gö¤üs a¤r›s›, kostalar›n veya interkostal sinirlerin tutulumundan kaynaklanabilir. 113