3 Torasik ‹nsizyonlar 27 Lateral dekübitis cilt insizyonu fiekil 3-1. Hasta lateral dekübit pozisyonda. Skapula s›n›rlar› belirlenmifl ve cilt insizyonu gösterilmifl. Aksiller Torakotomi (Kas Koruyucu) Klini¤imizde pulmoner rezeksiyonlar›n ço¤unda aksiller torakotomiyi posterolateral torakotomiye tercih ediyoruz. Ancak, bu insizyonun k›s›tl› görüfl alan› yayg›n kullan›m›n› k›s›tlamaktad›r. Geliflen stapler cihazlar› ve artan cerrahi tecrübe sayesinde bu insizyonun de¤eri giderek artmaktad›r. ‹nsizyonun avantajlar› çeflitlidir: (1) Major torasik kaslar intakt kalmaktad›r, (2) Torakotomi açma-kapama süresi k›sad›r, (3) Kozmetik aç›dan avantajl›d›r. Giriflimin dejavantaj› ise küçük aç›ld›¤› takdirde iki cerrah›n ayn› anda yeterli görüfl alan›na sahip olamamas›d›r. Ço¤u posterior gö¤üs duvar› rezeksiyonunda kaslar›n ve skapulan›n eleve edilmesi diseksiyonu kolaylaflt›raca¤›ndan posterolateral giriflim yolu daha uygundur. Baz› otörler bronflial sleeve veya pulmoner rekonstrüksiyon gibi kompleks durumlarda bu giriflimin uygun olmad›¤›n› savunsalar da biz ayn› görüflte de¤iliz. Klini¤imizde akci¤er transplantasyonu veya tekrarlayan torakotomilerde de bu insizyonu rutin olarak uyguluyoruz. Hasta lateral dekübit pozisyonuna getirilir. Aksillan›n aç›lmas› için dirsek sefalik tarafa do¤ru döndürülür. Gövde posteriora do¤ru döndürülerek anterior ve lateral gö¤üs duvar›n›n alan› geniflle- Gö¤üs tüpü fiekil 3-2. ‹lave drenaj delikleri aç›larak hem bazal hem de apikal tüp fonksiyonu gören tek gö¤üs tüpü yerlefltirilmifl. tilir. Cilt insizyonu vertikal veya oblik uygulan›r. Biz aç›k prosedürler için vertikal, video yard›ml› torasik cerrahi (VATS) ile lobektomi için oblik insizyon yap›yoruz. Anterior aksiller hattan bafllayarak, anterior süperior iliak ç›k›nt› ile ayn› hizada olacak flekilde, erkeklerde meme bafl›ndan veya dördüncü interkostal aral›k hizas›ndan 5-7 cm’lik insizyon yap›l›r (fiekil 3-3). ‹nsizyonun posteriora do¤ru fazla uzat›lmas› uzun torasik sinir yaralanmas›na neden olabilece¤inden dikkatli olunmal›d›r. Cilt insizyonunun ard›ndan cilt alt› dokular diseke edilir. ‹nterkostal brakial sinir insizyonun üst yar›s›ndan geçer ve mümkün oldu¤unca korunmal›d›r. Hastalar preoperatif dönemde bu sinirin da¤›l›m alan›ndaki bölgede hissizlik olabilece¤i konusunda bilgilendirilmelidir. Ayr›ca bu insizyonda memenin lateralinde geçici his kusuru s›k görülür. Cilt alt› dokular ayr›ld›ktan sonra pektoralis major kas›n›n alt›na girilir ve serratus anterior kas›n›n anterior s›n›r› görülür. Klini¤imizde pulmoner rezeksiyonlar için dördüncü, trakea rezeksiyonlar› için üçüncü interkostal aral›¤› kullan›yoruz. ‹nsizyon anterior yerleflimli oldu¤undan kostalar›n say›lmas›nda posterior skalen kastan yararlan›lamaz. Birinci kosta tüberkül palpe edilerek belirlenir. Birinci kostadan emin olunamaz ise birinci kostan›n üzerinde interkostal kaslar olmad›¤›ndan kostan›n üst s›n›r›ndan torasik ç›k›fla ulafl›lmaya çal›fl›l›r. Uygun aral›ktaki interkostal kaslar posterolateral torakotomide oldu¤u gibi ayr›l›r. ‹nterkostal insizyon cilt insizyonu s›n›rlar›na kadar geniflletilir. Pediatrik Finochietto tipi ekartör kullan›larak kostalar ayr›l›r ve cilt ve cilt alt› dokular› retrakte etmek için ekartöre dik olacak flekilde Balfour yerlefltirilir. Bu relatif olarak küçük insizyondan mükemmel görüfl alan› elde edilir. Prosedürün sonunda tek bir gö¤üs tüpü yerlefltirilir. Kostalar› yaklaflt›rmak için perikostal sütürler koyulur ve serratus anterior kas›n›n bafllang›c› anteriorda pektoralis minör kas›na dikilir. Kalan dokular rutin flekilde kapat›l›r.