12 Pnömotoraks ve Büllöz Hastal›klarda Yaklafl›m Stephen D. Cassivi ve Claude Deschamps Çeviri: Dr. Arif Osman Tokat Normal flartlar alt›nda; gö¤üs duvar›n›n iç yüzünü döfleyen parietal plevra ile akci¤erin d›fl yüzeyini kaplayan visseral plevra aras›ndaki plevral aral›k potansiyel bir boflluktur. Plevral aral›k içinde hava olmas› pnömotoraks olarak adland›r›l›r ve birçok sebebe ba¤l› olarak görülebilir. Klinik olarak ciddiyetin belirlenmesinde; etiyoloji, pnömotoraks›n miktar›, intraplevral bas›nç bileflkesi ve altta yatan akci¤erin durumu rol oynar. Bu bölümde, plevral aral›¤›n anatomisi ve temel fizyolojisi ana hatlar› çizilerek anlat›lacakt›r. De¤iflik etiyolojiye ba¤l› olarak oluflan pnömotorakslarda patofizyoloji, tan› ve yaklafl›m seçenekleri tart›fl›lm›flt›r. Büllöz hastal›¤›n di¤erlerinden farkl› durumuna ayr›nt›l› olarak dikkat çekilmifltir. izin verir. Gö¤üs duvar› boyunca kostalar›n üzerinde en kal›n ve sa¤lamd›r. Mediastinal yap›lar› örterken ve sternum alt›nda ise en incedir. Parietal plevra interkostal sinirler arac›l›¤› ile somatik, sempatik ve parasempatik innervasyona sahiptir. Fizyoloji Plevral aral›¤›n fizyolojisi dinamik olmas›na ra¤men nispeten apaç›kt›r. Fonksiyonel rezidüel kapasite; istirahat halinde normal bir ekspirasyonu takiben akci¤erlerde kalan hava volümüdür. Solunum s›ras›nda gö¤üs duvar› ve akci¤erin elastik ve retraktil do¤as›, parietal ve visseral plevray› çekip birbirinden uzaklaflt›r›r böylece genellikle —2 ile —5 cm H2O aral›¤›nda bir negatif intraplevral bas›nç oluflturur. ‹nspirasyon s›ras›nda, akci¤er parankiminin normal elastik geri çekilme kuvvetine karfl› d›fltaki gö¤üs duvar› ve diafragmatik kuvvetler -20 ile -35 cm H2O aras›nda bir intraplevral bas›nç oluflturabilir. Yerçekimi de bu negatif intraplevral bas›nç üzerinde bir etki oluflturur. Dik pozisyonda, apeksteki intraplevral negatif bas›nç kostofrenik sulkus bölgesindeki akci¤er taban›ndakinden büyüktür (yüksekli¤in her bir cm’sinde 0.25 cm H2O). Bu fenomenin; apeks bölgesindeki alveollerin fliflerek gerilmelerinde art›fl ile apikal bleblerin y›rt›lmas› sonucu spontan pnömotoraksa büyük predispozisyon oluflturmaya bir derece katk›s› olabilir. Respiratuar siklus s›ras›nda, oksijen tüketiminin karbondioksit üretiminden fazla olmas›n›n sonucu (respiratuar oran < 1) venöz kan, arterial sistem ve plevral aral›ktaki gazlar aras›nda bir bileflke parsiyel bas›nç gradienti oluflur. Genellikle 54 ve 72 cm H2O aras›nda- ki bu gradient; intraplevral bas›nçlar -72 cmH2O’den daha düflük olmad›¤›ndan, plevral aral›kta spontan gaz oluflumuna engel olur. Daha pratik olarak bu durum, pnömotoraks durumunda oldu¤u gibi, plevral havan›n diffüzyon yoluyla venöz dolafl›ma dereceli olarak nas›l reabsorbe edilebildi¤ini de aç›klar. Plevral gazlar barometrik bas›nçlarla da etkilenebilir. Gazlar›n rölatif oranlar› atmosferik bas›nç de¤ifliklikleri ile de¤iflmezken, bu gazlar›n hacimlerinde önemli bir de¤ifliklik olabilir. Boyle kanunu, sabit bir s›cakl›kta bir gaz kütlesi için, bas›nç (p) ile hacim (V) çarp›m›n›n bir sabite (c) eflit oldu¤unu ifade eder. pV=c Daha pratik ifade ile, bir gazdaki hacim de¤iflikli¤i atmosferik bas›nç de¤iflikli¤i ile ters orant›l›d›r. Bu durum pnömotoraks söz konusu oldu¤unda klinik olarak önemli bir çok sonuç ile iliflkilidir. ‹lk olarak, uçak ile tafl›nan pnömotoraksl› bir hastada, muhtemelen bas›nçl› bir kabinde olmas›na ra¤men gö¤üs tüpü ile sa¤land›¤› gibi intaplevral gaz için bir ç›k›fl yolu olmad›¤›nda barometrik bas›nç düflüklü¤ü ile orant›l› pnömotoraks hacminde bir art›fl olmas› beklenebilir. ‹kinci olarak, çal›flma alan› daha yüksek (atmosferik bas›nc›n daha düflük oldu¤u) bir yerde olan bir klinisyen, deniz seviyesine yak›n yerleflimli meslektafl› taraf›ndan görülen uygulamaya göre pnömotorakslar›n tek bafl›na emici difüzyon ile ortadan kalkmas›n› daha yavafl olarak bekleyebilir. Anatomi Plevral aral›k; visseral ve parietal plevra ile kaplanm›flt›r (fiekil 12-1). Akci¤erin d›fl yüzeyini s›k› bir flekilde kaplayan visseral plevra genellikle bir hücre kal›nl›¤›nda ince bir tabakad›r. Altta yatan akci¤er parankiminin alveolar duvarlar›na elastik fiberlerden oluflmufl ba¤ dokusu arac›l›¤› ile tutunmufltur. Böylece, visseral plevra ile sard›¤› akci¤er parankimi aras›nda gerçek bir klivaj düzlemi bulunmaz. Visseral plevrada somatik innervasyon yoktur. Parietal plevra daha kompleks seröz bir membrand›r. Gö¤üs duvar›n›n, diyafragma ve mediastinumun iç yüzünü kaplar ve bu yap›lara endotorasik fasiya denilen fibröz ve ba¤ doku tabakas› arac›l›¤› ile tutunur. Endotorasik fasiya diseksiyon düzlemi oluflturarak parietal plevran›n gö¤üs duvar› ve di¤er yap›lardan soyulmas›na Etiyoloji ve Patofizyoloji Primer spontan pnömotoraks, pnömotorakslar›n en s›k nedenidir ve y›lda 93