80 Sol Ventrikül Ç›k›m Yolu Obstrüksiyonu ve Aort Stenozu Flavian M. Lupinetti ve Michael F. Teodori Çeviri: Dr. An›l Özen, Dr. Ümit Kervan Neonat ve ‹nfantlarda Aortik Kapak Stenozu Ciddi sol ventrikül ç›k›m yolu obstrüksiyonu bulunan neonat ve infantlarda, en s›k görülen patoloji çok yüksek olas›l›kla konjenital aort kapak stenozudur. Yeterli bir sol ventriküldeki sol ventriküler ç›k›m obstrüksiyonu ile hipoplastik sol kalp sendromunun de¤iflik derecelerinin ayr›m›n›n yap›lmas› önemlidir. Konjenital aortik valf stenozunda, valf genellikle oldukça displastik ve irregülerdir. Komisüral füzyonla birlikte iki veya üç yapra¤›n tespit edilmesi mümkündür, ancak birçok stenotik valf fark edilebilir bir yaprak formasyonu oluflturmadan ekzantrik bir orifis göstermektedir ki buna “üniküspit” morfoloji ad› verilir. Aortik valf stenozu ile birlikte patent duktus arteriozus, aort koarktasyonu, ventriküler septal defekt ve mitral stenoz gibi kardiyak anomaliler görülebilmektedir. Aortik stenozun tan›s› ekokardiyografi ile do¤ru flekilde konabilir. Ayr›ca ekokardiyografik inceleme ile iliflkili defektlerin birço¤u belirlenebilir ve sol ventriküler hipoplazi de ekarte edilebilir. Günümüzde kataterizasyon en s›k olarak, transkatater aortik valvatomi gereklili¤i düflünüldü¤ünde uygulanmaktad›r. Aortik valf stenozu bulunan birçok neonat ve infant ciddi konjestif kalp yetmezli¤i, siyanoz ve end organ bozuklu¤u gösterdi¤inden, katastrofik komplikasyonlar› engellemek için tedavi do¤ru flekilde yap›lmal›d›r. Endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon da s›kça gerekmektedir. Baflar›l› cerrahi sonuçlar el- de etmek için cerrahi öncesi s›v› ve elektrolit bozukluklar›n›n düzeltilmesi gerekmektedir. Ventriküler fonksiyonda gerileme varsa inotropik destek gereklidir ki bu durum s›k görülmektedir. Duktus arteriozusun Prostoglandin E2 ile aç›k tutulabildi¤i durumlarda, kardiyak output anlaml› flekilde artabilir ve renal fonksiyonlar ve asit-baz dengesi ciddi flekilde düzeltilebilir. Birçok enstitüde balon dilatasyonu sonradan cerrahi giriflimin yerine geçmifl olsa da, cerrahi tedavinin riski ve sonuçlar› katater bazl› tedavilerinkilerle benzerdir. Kritik aort stenozlu infantlar için üç ana teknik yaklafl›m tarif edilmifltir: inflow oklüzyonu ile birlikte aç›k valvotomi, kardiyopulmoner bypass ile aç›k valvotomi ve kapal› transventriküler dilatasyon. Kullan›lacak yaklafl›m›n seçilmesinde belki de en önemli belirleyici, her bir cerrah›n bireysel tercihidir. ‹nflow oklüzyonu ile birlikte aç›k valvotomi h›zl›ca uygulanabilir. Böylece heparinizasyon ve bypass ihtiyac›n› ortadan kald›rabilir. Kalbin boflalmas›n› sa¤lamak amac› ile süperior ve inferior vena kava snerler ile veya klempler ile 3-4 saniye oklüde edilir. Aort h›zl›ca klemplenir, aç›l›r ve valvotomi h›zl›ca yap›l›r. Neonatlarda, valvotomi belki de en iyi flekilde bir hemostatla yap›lacak künt diseksiyonla tamamlan›r. Bu hastalarda aortik valfin ileri derecedeki displastik yap›s›, bistüri ile tam bir divizyon yap›lmas› gereken ve iyice belirginleflen komisürlerin tan›nmas›n› zorlaflt›rmaktad›r Aort ve sol ventrikül havan›n ç›kart›lmas› için salin ile doldurulur ve aort sütürler ile kapat›l›rken, reperfüzyona izin verecek flekilde aorta bir side klemp yerlefltirilir. Kaval turnikeler aç›l›r. Bu noktada, anesteziyolog dikkatli flekilde resüsitatif ölçümleri yapmal›d›r. Aç›k valvotomi, kardiyopulmoner bypass ve kardiyoplejik arest ile birlikte, operasyonun çok daha büyük güvenlik s›n›rlar› içinde yap›lmas›na izin verirken, zaman bask›s›n› da azalt›r. Ayn› flekilde, kapa¤a aortotomi ile yaklafl›l›r (fiekil 801). Bypass deste¤i ile kapa¤›n çok daha dikkatli flekilde inspeksiyonu mümkündür ve komisüral füzyonun tam hatlar› da bazen belirlenebilir. Kapakta yetmezlik oluflturmamaya dikkat edilerek valvotomi yap›l›r (fiekil 80-2). Üçüncü olarak, neonatal aort darl›¤› için oldukça efektif cerrahi yaklafl›mlardan biri de kardiyopulmoner bypassta transventriküler dilatasyondur. Bypass bu riskli manevra s›ras›nda büyük bir güvenlik sa¤lad›¤› ve efl zamanl› avantajlar›ndan dolay› tercih edilmektedir. Aort stenozdan dolay› floktaki bir infantta, bypass yeterli kardiyak outputu, yeterli end organ perfüzyonunu ve oldukça faydal› olan, asidoz ve hipoksinin düzeltilmesini sa¤lamaktad›r. Normotermide ekstrakorporeal dolafl›m sa¤land›ktan sonra, sol ventrikülün apeksine plejitli 5-0 polypropylene purs-string sütürler yerlefltirilir (fiekil 80-3). Purs-dikifli içinde kalan alanda küçük bir delik aç›l›r ve pens ile dilate edilir. Ard›ndan oluflturulan defektten hegar dilatatörleri geçirilir ve aort kapa¤a kadar ilerletilir (fiekil 804). Cerrah, dilatatörü tutmayan iflaret parma¤›n› dilatatörün pozisyonu hakk›nda bilgi edinmek amac› ile aorta üzerine yerlefltirebilir. Dilatatör kapaktan proksimal 789