580 II Eriflkin Kalp Cerrahisi için daha cüsseli bir donör tercih edilir. Yüzde (ya da panel) reaktif antikor (PRA) %> =10-15 ise, transplantasyon öncesi al›c› ile donör serumlar› aras›nda prospektif negatif T-cell cross-match önerilir. Baz› merkezler transplantasyon öncesi negatif B-cell cross-match olmas› gerekti¤i konusunda ›srar etmektedirler. Pozitif cross-match operasyon için mutlak kontrendikasyondur. Cross-match, PRA yok ise ya da düflük olsa bile retrospektif olarak yap›lmal›d›r. Retrospektif çal›flmalar göstermifltir ki, HLA-DR lokusunun daha iyi eflleflmifl olmas›n›n rejeksiyon ve enfeksiyon episodlar›n›n daha az görülmesi ve genel olarak ilerlemifl hayatta kal›m aç›s›ndan anlam› vard›r. Mevcut da¤›t›m kriterleri ve kardiyak allograft›n iskemik zaman›ndaki s›n›rlar, prospektif HLA efllefltirmesini her zaman mümkün k›lmaz. da retraksiyona yard›m edebilir. Aort pulmoner arterden diseke edilir ve umbilikal teyp ile izole edilir. Al›m s›ras›nda hemodinamik bir düzensizlik olursa abdominal aortan›n iliak bifurkasyondan klemplenmesi ifle yarayabilir. Abdominal organlar›n mobilizasyonu tamamland›¤›nda donöre intravenöz olarak 30.000 U heparin verilir. Aras›ndan antegrad kardiyopleji kateteri geçecek bir purse dikifli asendan aortaya konur. Santral venöz bas›nç hatt› ise kaval-innominat ba¤lant›n›n ötesine itilir. Abdominal tak›m›n bafllamaya haz›r oldu¤undan emin olunduktan sonra superior vena kava azigos venin distalinden klemplenir ya da ba¤lan›r (sinoatrial nodal hasardan korunmak için) (fiekil 60-1). E¤er abdominal IVC ventlenirse, inferior vena kava diafram seviyesinden klemplenir. Kalp, sol inferior pulmoner ven (ya da akci¤erler de al›nacaksa sol atrial appendiksten) transekte edilerek ve klempin proksimalinden anterior IVC kesilerek ventlenir. Aortik kros-klemp uygulan›r ve kalp so¤uk kardiyopleji solüsyonu ile arest edilir. Aortik kök palpe edilerek yeterli perfüzyon bas›nc› de¤erlendirilir. Sol ventriküle de, dilate olmad›¤›ndan emin olmak için bak›lmal›d›r. Kalbin h›zl› so¤utulmas› 10 litre topikal so¤uk salin (4oC) ile gerçeklefltirilir. Baflar›l› bir arest sa¤land›ktan sonra, IVC’nin transeksiyonu tamamlanarak kardiyektomi bafllat›l›r (fiekil 60-2). Kalp buza bat›r›lm›fl bir ped ile sar›l›r ve kalp apeksi eleve edilir. ‹nferiordan superiora ilerleyen, önce bir tarafta ve sonra di¤erinde, geri kalan intakt pulmoner venler ve pulmoner arter dallar› bölünür. ‹fllem; akci¤er de al›nacaksa yeterli sol atrial kaf ve pulmoner arterlerin elde edilmesi için modifiye edilebilir. Asendan aorta ve superior vena kava en son transekte edilir. Aorta ve superior vena kavan›n gereken uzunlu¤u belirlenirken al›c›n›n altta yatan hastal›¤› hesap edilmelidir. Tan›mlamadan sonra, allograft arka masaya al›n›r; son haz›rl›k ve inspeksiyon için so¤uk salin dolu bir kaseye yerlefltirilir. Kalp, patent foramen ovale, vasküler hasar (ya da yetersiz uzunluk) ve valvüler anormallikler aç›s›ndan de¤erlendirilir. Herhangi bir pozitif bulgu implantasyonu yapacak cerraha bildirilir. Kalp, daha sonra da, transport için s›ras› ile her biri so¤uk salin ile doldurulmufl iki steril plastik poflete, hava geçirmeyen salinle doldurulmufl steril bir konteyn›ra ve son olarak buzlu bir so¤utucuya konur. listesinde geçirilen süreye ba¤l›d›r. En büyük öncelik 1. lokal statüdeki en uzun bekleme süresindeki hastalara verilmektedir. Da¤›t›m sistemi çok kritik hasta konumdaki bireylere bir organ sa¤lamak üzere ve ayn› zamanda allograft iskemi süresini minimize edecek flekilde tasarlanm›flt›r. S›ralamaya girerken hastalar›n sadece %25’i statu 1 olarak de¤erlendirilirken hastalar›n %48’i transplantasyon zaman›na kadar statu 1’e ilerlemektedirler. Statu 2 aday›n bekleme süresi 1 y›ldan fazla iken, statu 1 hastalar› ortalama olarak 60 gün beklemektedirler. Donör Seçimi Potansiyel kardiyak donörler titiz bir tarama de¤erlendirmesinden geçmektedirler. Yerel tedarik merkezi; hastan›n yafl›n›, boyunu, a¤›rl›¤›n›, cinsiyetini, kan grubunu, hastanedeki izlemini, ölüm sebebini, rutin laboratuvar verilerini ve viral serolojilerini implantasyon program›na bildirmesi gerekmektedir. Ek olarak gereken veriler ise, EKG, gö¤üs direkt grafisi, arteriyel kan gaz› ve ekokardiyografisidir. Koroner anjiografi ise belli durumlarda endikedir: ‹leri donör yafl› (erkek donör >45 yafl, kad›n donör >50 yafl), aterosklerotik koroner arter hastal›¤› için risk faktörü bulunmas› (tütün tüketimi, diyabet, belirgin aile hikayesi), ve nadiren de ölüm mekanizmas› koroner anjiyografiye gerek olup olmad›¤› konusunda de¤erlendirilmelidir. Transplant tak›m›n›n bir üyesi organ tedari¤i için haz›r oldu¤unda ikinci bir tarama daha yap›l›r. Bu ikinci tarama, tedarik kuruluflu taraf›ndan verilen bilgilerin do¤rulanmas› ve incelenmesi konusunda cerraha f›rsat verir. En önemli donör taramas› ise organ al›n›rken ameliyathanede gerçekleflmektedir. Kalp; ventriküler ya da valvüler disfonksiyon, önceden geçirilmifl bir enfarktüs, koroner ateroskleroz ya da miyokardiyal kontüzyon aç›s›ndan de¤erlendirilir. E¤er do¤rudan muayenede pozitif bir bulgu yoksa, cerrahlar donör kardiyektomiye bafllarlar. Uygun donörle potansiyel al›c›n›n efllefltirilmesi temel anlamda kan grubu uyumu ve hasta boyutuna ba¤l›d›r. Kural olarak ABO bariyerleri kalp transplantasyonunda geçilmemelidir çünkü uyuflmazl›k ölümcül hiperakut rejeksiyona yol açabilir. Donörün kilosu, al›c›n›n kilosunun %20’sinden az olmamal›d›r; ancak çocuklarda daha yak›n boyut efllefltirmesi yap›lmaktad›r. E¤er al›c›n›n artm›fl pulmoner vasküler direnci var ise(>4 Wood birimi), erken postoperatif dönemdeki sa¤ ventrikül yetmezli¤i riskini azaltmak Donör Kalbinin Tedarik Edilmesi Donörün ikinci taramas›nda santral ve arteriyel damar yollar› de¤erlendirilmelidir. Bu yollar›n yerleri organ› ç›kartma ifllemini etkileyebilir. Kalbi ç›kartma ifllemi s›ras›nda, kalbin fonksiyonunu sürdürmesini idame ettirmek için donörün volüm durumu ve idrar ç›k›fl› sürekli monitorize edilmelidir. Donör supin poziyona getirilmeli ve çeneden dizlere kadar haz›rlanmal›d›r. Torasik ve abdominal organ al›m›n› kolaylaflt›rmak için ifllem, median sternotominin de dahil oldu¤u sternal çentikten pubise kadar yap›lan ortahat insizyonudur. Perikardiyum kesilir ve perikardiyal kuyu yarat›l›r. Anlat›ld›¤› flekilde kalp de¤erlendirilir. Bu inspeksiyondan sonra al›c› cerrah implantasyonu yapacak cerrah› kalbin transplantasyona uygunlu¤u aç›s›ndan bilgilendirmesi gereklidir. Daha sonra kalp kardiyektomi için mobilize edilir. Al›c› cerrah›n implantasyonu kolaylaflt›rmak için damarlar›n daha uzunca al›nmas› gerekebilece¤ini bilmesi önemlidir. Bizim tercih etti¤imiz yöntem olan bikaval teknikte, uzun bir superior vena kava (SVC) gereklidir. SVC sa¤ atriyumdan innominat vene kadar mobilize edilir. SVC mobilizasyonu genellikle sa¤ pulmoner arterin diseksiyonunu ve azigos veninin ba¤lanmas›n› içerir. Daha fazla uzunlukta bir kava gerekli ise, blok olarak innominat ven de al›nabilir. ‹nferior vena kava (IVC) çevresel olarak diseke ve mobilize edilir. SVC ve IVC’yi umbilikal teyplerle ya da kaba sütürlerle çevrelemek kardiyektomi s›ras›n-