52 Kardiyomiyopati Tedavisinde Mitral Kapak Tamiri 495 Papiller kas LV Transmitral bas›nç Gerilme kuvveti Mitral anulus LV ZC fiekil 52-1. Sekonder mitral regürjitasyonda valvuler patoloji. (A) Papiller kaslar›n uyumunu de¤ifltiren ve kapak yetmezli¤inin geliflimine katk›da bulunan sol ventrikül dilatasyonu. Sekonder mitral regürjitasyonda, papiller kaslar›n gerilim gücünü aflm›fl transmitral bas›nç (B) Santral MR’la sonuçlanan sol ventrikül flekil de¤ifliklikleri (C) Miyokard infarktüsüne sekonder asimetrik ventrikül flekil de¤ifliklikleri (LA: sol atriyum, LV: sol ventrikül, ZC: Koaptasyon bölgesi). direkt papiller kaslardan kaynaklanan ve tüm yaprakç›klara ba¤lanan komisürel kordalar vard›r. Kordal, anuler ve subvalver bütünlü¤ün ve mitral flekilsel iliflkilerin korunmas› tüm ventrikül fonksiyonunun muhafazas›nda önemlidir ve hatta s›n›rda fonksiyon gören hastalarda daha önemli olabilir. Sekonder MR ve neden olabilecek birçok faktör idiopatik veya iskemik kardiyomiyopatili hastalarda incelendi. Noniskemik dilate kardiyomiyopatili hastalarda intrensek mitral kapak hastal›¤›n›n yoklu¤unda, MR, de¤iflmifl ventrikül flekliyle birlikte olan anuler-ventriküler aparat›n ilerleyici dilatasyonu sonucu ve sonras›nda yaprakç›k koaptasyon kayb› sonucu geliflir. ‹skemik kardiyomiyopatili hastalarda MR’a katk›da bulunan mekanizmalar daha karmafl›kt›r. Bunlar, anuler-ventriküler aparat›n dilatasyonu ve LV du- var/papiller kas disfonksiyonun kombinasyonunu içerebilir. Mitral yaprakç›k alan›n›n mitral orifis alan›ndan 2 kat daha büyük olmas› nedeniyle koaptasyon için büyük bir yaprakç›k alan› gerekir. Orifis genifllemesini sa¤lamak için fazla yaprakç›k dokusu kullan›l›r, örne¤in koaptasyon için gerekli doku uygunlu¤unda kritik bir azalma oldu¤unda yaprakç›k koaptasyonu inefektifleflir ve fonksiyonel veya sekonder yetmezli¤in bir santral regürjitan jet’i geliflir. Bu nedenle mitral kapak koaptasyonunda en önemli etkenler, yaprakç›k orifis alan›, MR ve mitral kapak anulus boyutlar›d›r. LV boyutu fonksiyonel MR’da az önemlidir çünkü kordal ve papiller kas uzunlu¤u idiopatik kardiyomiyopatiyle birlikte olan veya olmayan MR’lu hastalarda önemli ölçüde de¤iflmez. Patofizyoloji MR, eskiden dilate olmufl ventrikülde afl›r› volüm yükünü sürdüren bir döngüye, anuler dilatasyonun ilerlemesine, LV duvar geriliminin yükselmesine, MR’un yükselen derecelerine ve kötüleflen KKY’e öncülük eder. Medikal tedaviye dirençli MR’lu hastalar k›sa bir sa¤kal›m oran›na sahiptir. Kardiyomiyopatili ve ejeksiyon fraksiyonlar› %25’ten küçük olan 28 hastadaki bir çal›flmada 1 y›ll›k sa¤kal›m transplantasyon olmadan %46 bulunmufltur. Akut MR’nin patofizyolojisi (korda rüptürü,endokardit, kesici gö¤üs travmas› veya miyokard infarktüsüne ba¤l›) sekonder MR’ninkinden farkl›d›r. Akut MR’de sol atriyum düflük kompliansla birlikte rölatif olarak normaldir ve sol atriyum bas›nc›nda akut art›fl pulmoner