59 Akut Travmatik Aort Transeksiyonu Daniel Martinez, Scott Johnson, O. L. Miller ve John Calhoon Çeviri: Dr. Mehmet Çak›c›, Dr. Burak Aç›kgöz, Dr. Neyyir Tuncay Eren Akut travmatik aort transeksiyonunun tedavisi hala toraks cerrahlar› için bir sorun olmaya devam etmektedir. Bu hastalar›n %80’i genellikle hastaneye baflvuramadan kaybedilmektedir. Geri kalan %20’sinin hayatta kalma oran› toraks cerrah› ve multidisipliner tak›m›n cerrahi karar›na ve baflar›s›na ba¤l›d›r. Akut travmatik aort transeksiyonu nadiren izole bir durumdur; genellikle di¤er organ yaralanmalar› ile birliktelik gösterir ve cerrahi önceli¤i vard›r. Tan›, nihai tedavi, ve resüsitasyon ifllemi sürecinde, hastan›n ilk de¤erlendirilmesinden itibaren do¤ru cerrahi karar düflünülmelidir. Hasta akut travmatik aort transeksiyonu tan›s› ile acil servise baflvurdu¤u andan itibaren, geçen her saat mortalite oran›n› artt›rmaktad›r. Tedavi, en az›ndan ilk dönemde cerrahi olmayan seçenekleri de içerebilir ve öncelikle di¤er hasarlar›n ciddiyetine ve önemine göre yönlendirilmelidir. Bu nedenle her hasta için, hastaya özel tedavi seçenekleri uygulanmal›d›r çünkü bu tür yaralanmalar›n tek bir spesifik tedavisi bulunmamaktad›r. Akut travmatik aort transeksiyon tan›s› konulduktan sonra, vaka bir gö¤üs cerrah›n›n izlemine b›rak›lmal›d›r. Cerrah›n, hasta için uygun bak›m ve planlama görevini üstlenmesi zorunludur. Cerrah tedavi giriflimi s›ras›nda, bu durumun letalitesi ve parapleji sekeli, renal ve respiratuar yetmezlik gibi komplikasyonlar konusunda dikkatli olmal›d›r. Ço¤u cerrah akut travmatik aort transeksiyonunu tedavi etmek için belirli bir teknik tercih edebilir. Ancak her tekni¤in kendine has avantajlar› ve riskleri bulunmaktad›r. Bu teknikler, parapleji ve renal yetmezlik gibi önemli komplikasyonlar›n minimalize edilmesi konusunda farkl›l›k gösterirler. Ancak flu ana kadar basit klemp-ve-dik (clamp-and-sew) tekni¤ine göre daha avantajl› bir teknik gösterile568 memifltir. Lezyonun kendisine, efllik eden lezyonlara ve hastan›n hemodinamik durumuna göre farkl› tekniklerin uygulanmas› gerekebilir. hastalar›n ise, takip eden 2 hafta boyunca hergün %5’i kaybedilir. Çok az say›da hasta, tedavi edilmemifl travmatik torasik aort anevrizmas› geliflecek flekilde hayatta kalmay› baflar›r. ‹nsidans ve Do¤al Seyir Akut travmatik aort transeksiyonlar›n›n % 80’i motorlu tafl›t kazalar› sonucu oluflmaktad›r. Di¤er muhtemel sebepler ise tekme, yüksekten düflme ve çarpma yaralanmalar› olarak s›ralanabilir. Birçok seride, motorlu tafl›t kazalar›ndaki ölümlerin %20’sinin torasik aort transeksiyonuna ba¤l› oldu¤u belirtilmifltir. ‹nsidans, genç eriflkin populasyonda daha yüksektir ve, erkek/kad›n oran› giderek artmaktad›r. Transeksiyonlar›n yar›dan fazlas› aortik istmus bölgesinde meydana gelmektedir. Ç›kan aorta yaralanmalar› olgular›n %20’sinde görülmektedir ve bu yaralanman›n bulundu¤u hastalar›n çok küçük bir k›sm› hayatta kalabilmektedir. Di¤er bir %20’lik olguda çoklu yaralanma bölgesi vard›r ve bu hastalar›n çok az bir k›sm› hayatta kalabilir. Aortik transeksiyonundaki yaralanma mekanizmas›n›n, desendan aortan›n istmus bölgesi ve arkus aorta gibi aortan›n hareketsiz bölgelerinde yo¤unlaflan, deselerasyon ve dik kuvvetlerin kombinasyonuna ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir. Akut travmatik aort transeksiyonunun do¤al seyrinde, hastalar›n %80 ila 90’›nda ani ölüm geliflir. Travmatik yaralanma sonras› hayatta kalan hastalarda, adventisiya ve mediastinal plevra intakt olarak kal›r. Böylece yaralanma s›n›rlanm›fl ve distal aortaya kan ak›fl›n›n devam› sa¤lanm›fl olur. Adventisiyal hematom içinde aortan›n tamamen ayr›lm›fl oldu¤u olgulara rastlanmas› nadir de¤ildir. Travma sonras› hayatta kalan %10 ila 20 hastan›n yaklafl›k yar›s›, tedavi edilmedi¤i takdirde ilk 24 saat içerisinde kaybedilir. ‹lk 24 saat hayatta kalan Tan› Herhangi bir deselerasyon hasar› hikayesi olmas› durumunda, muhtemel akut aort transeksiyonundan flüphe edilmelidir. Acil servise bilinci aç›k olarak ulaflan hastalardaki semptomlar; nonspesifik yak›nmalardan, gö¤üs a¤r›s›, intraskapular a¤r›, ses k›s›kl›¤›, dispne, disfazi ve frank paralizi gibi semptomlara kadar farkl›l›k gösterebilmektedir. Fizik muayene bulgusu olarak, kot fraktürleri, sternal fraktürler ve gö¤üs duvar›nda ‘direksiyon simidi’ (steering wheel) bulgusu saptanabilir. Servikal ve torasik omurlarda da yaralanma olabilece¤i için bu bölgeler dikkatli bir flekilde muayene edilmelidir. ‘Koarktasyon Sendromu’ olarak da bilinen üst ekstremitelerde hipertansiyon yay›nlarda belirtilmifltir. Üst ve alt ekstremitelerdeki nab›zlar›n dikkatli bir flekilde muayene edilmesi ve bunlar aras›nda fark olup olmad›¤›n›n kontrol edilmesi önemlidir. Bazal bir nörolojik muayenenin yap›lmas› bu hastalarda önemlidir, çünkü preoperatif dönemde spinal fraktür ve dislokasyonlar gibi di¤er patolojilere ba¤l› olarak parapleji geliflebilir. Hasta acil servise kabul edilir edilmez servikal spinalar› de¤erlendirildikten sonra toraks direkt radyografisi çekilmelidir. ‹stenen dik pozisyonda çekilmifl bir posteroanterior (PA) filmdir. E¤er bu mümkün de¤ilse, olabildi¤ince dik pozisyonda çekilecek anteroposterior (AP) film en uygun alternatiftir. Yatar pozisyonda çekilen toraks direkt grafilerinde mediasten genifllemifl olarak görülebilir. Dik pozisyonda çekilen PA gö¤üs filminde, mediastende görülecek anomaliler aort transeksiyonu flüphesini artt›r›r ve