66 Kronik Pulmoner Tromboembolizm ve Pulmoner Tromboembolektomi Michael M. Madani ve Stuart W. Jamieson Çeviri: Dr. Sad›k Ery›lmaz Pulmoner tromboendarterektomi (PTE) kronik tromboembolik pulmoner hipertansiyonun (KTEPH) tedavisi için çok yayg›n olmayan bir prosedürdür. Buna ra¤men, bu büyük problemin kal›c› tedavisi için elimizdeki tek opsiyondur. Patolojinin tan›s›n› koymak zordur, ço¤u zaman tan› konamaz ve buna ba¤l› olarak uygulama yayg›n bir tedavi biçimi de¤ildir. Tromboembolik hastal›¤a sekonder geliflen kronik pulmoner hipertansiyonlu hastalar, de¤iflik düzeylerde kardiyopulmoner semptomlar gösterebilirler. Buna ra¤men, tan› kondu¤unda medikal tedavinin küratif bir rolü yoktur ve tromboembolik materyalin cerrahi olarak ç›kar›lmas› tek terapötik opsiyondur. Pulmoner embolinin (PE) gerçek insidans› tam olarak bilinmemektedir, fakat baz› yaklafl›k de¤erler vard›r. Akut pulmoner emboli 3. en yayg›n ölüm sebebidir (kalp hastal›klar› ve kanserden sonra). Otopside saptanan pulmoner embolilerin yaklafl›k %75’i klinik olarak belirlenememifltir. Birleflik devletlerde y›ll›k yaklafl›k 650000 semptomatik PE epizodu olmaktad›r. Hastal›k özellikle yafll›, hospitalize insanlarda görülmektedir. PE geliflen hospitalize hastalar›n %12 ila 21’i hastanede ölmekte ve di¤er %24 ila 39’u 12 ay içinde ölmektedir. Bu yüzden ilk epizod sonras› 12 aydan sonraki dönemde sa¤ kalan hasta oran› %39- 60 aras›ndad›r ve bu hastalar hayatlar›n›n geri kalan›nda de¤iflik seviyelerde semptom vermektedir. Derin venöz tromboz (DVT) ve akut PE tedavisi as›l olarak medikaldir. Genel olarak, kardiyak cerrahlar hastanede ya626 tan ve masif embolisi olan hastalara nadiren müdahale edebilirler. Bu hastalardamasif emboli yaflam› tehdit eden akut sa¤ kalp yetmezli¤i ve ciddi hemodinamik bozulmaya neden olabilir. Tersine, kronik pulmoner tromboembolik hastal›kl› hastalar için, cerrahi olarak p›ht›n›n ç›kar›lmas› (pulmoner tromboendarterektomi) tek tedavi seçene¤idir. Bu hastalarda medikal tedavi palyatiftir. Transplantasyon da kaynaklar›n uygunsuz kullan›m› ve tatminkar olmayan sonuçlar› nedeniyle uygun de¤ildir. Pulmoner hipertansiyonlu hastalar için prognoz kötüdür. En kötü durum intrakardiyak flantlar› olmayan hastalard›r. Bu yüzden, primer pulmoner hipertansiyonlu ve pulmoner emboliye sekonder pulmoner hipertansiyon geliflen hastalar, Eisenmenger sendromlu hastalardan daha yüksek risk alt›ndad›rlar ve daha yüksek mortaliteye sahiptirler. Gerçekten de, ortalama pulmoner arter bas›nc› 50 mm Hg’yi aflan hastalarda 3 y›ll›k mortalite %90’lara eriflmektedir. Cerrahi tercihler temel hastal›¤a ve pulmoner hipertansiyonun geri dönebilirli¤ine ba¤l›d›r. Tromboembolik pulmoner hipertansiyon haricindeki pulmoner hipertansiyon hastalar›nda, akci¤er transplantasyonu tek etkili tedavidir. Tromboembolik pulmoner hipertansiyonu olan hastalarda hastal›k son döneme ulafl›r. Son zamanlarda daha az s›kl›kla yap›lmas›na ra¤men, pulmoner transplantasyon baz› merkezlerde hala tromboembolik hastal›¤›n tedavisinde kullan›lmaktad›r. Buna ra¤men, herhangibir tedavinin etkinli¤inin gerçek anlamda de¤erlendirilmesi için total mortaliteye bak›lmal›d›r (hastan›n tedaviyi kabulü sonras› ve bekleme listelerindeki ölümler dahil). Bu nedenle, transplantasyon mortalitesi (özellikle kalp akci¤er ve çift akci¤er transplantasyonu) terapötik bir strateji olarak genel beklentinin bir miktar üzerindedir. Çünkü, hastalar›n büyük ço¤unlu¤u organ beklerken kaybedilmektedir. Ayr›ca transplantasyon sonras› uzun süreli immünosupresif tedavinin yan etkileri, baflar›l› bir transplantasyon sonras› yüksek mortalite ve morbidite yaratabilmektedir. Aç›kça görüldü¤ü gibi transplantasyon tromboendarterektomiye göre daha kötü bir alternatiftir. Tedavi seçene¤i olarak güncel de¤ildir. ‹nsidans KTEPH’un gerçek insidans›n› belirlemek zordur. Bu durumdaki hastalar›n ço¤u aç›k bir PE veya DVT hikayesine sahip de¤ildir. Otopsi tan›s› alan PE’lilerin yaklafl›k %75’inde klinik tan› yoktur. Bu durum hastal›¤›n gerçek insidans›n› belirlemeyi zorlaflt›r›r. Birleflik devletlerde y›lda yaklafl›k 500000 hasta PE geçirip yaflamaktad›r. Popülasyondaki gerçek kronik trombotik oklüzyon insidans› akut embolilerin ne kadar›n›n geri döndü¤üne ba¤l›d›r. Son zamanlardaki çal›flmalara göre, bu hastalar›n 1 y›lda %3.1’i ve 2 y›lda %3.8’i semptomatik KTEPH’a dön-