54 Miyokard Enfarktüsü Komplikasyonlar›n›n Cerrahi Tedavisi Mark F. Berry ve Timothy J. Gardner Çeviri: Dr. Seyhan Y›lmaz, Dr. Serdar Günayd›n Girifl Miyokard enfarktüsünün akut mekanik komplikasyonlar›n›n tedavisi için ço¤unlukla cerrahi müdahale gerekir. Serbest ventrikül duvar rüptürü, akut ventriküler septal defekt ve akut iskemik mitral regürjitasyonu içeren bu mekanik komplikasyonlar›n, akut miyokard enfarktüsü sonras› ölümlerin %15-20’sinden sorumlu oldu¤u düflünülmektedir. Akut miyokard enfarktüsü komplikasyonun ve pompa yetmezli¤ine veya maksimum medikal tedaviye ve revaskülarizasyona dirençli floka ba¤l› olarak geliflen mekanik bir komplikasyon oldu¤una inan›lmaktad›r. Bu komplikasyon için uygulanan cerrahi teknikler, ventriküler destek cihaz› yerlefltirilmesini ve transplantasyonu içerir. Klinik Tablo ve Tan› Serbest duvar rüptürü akut,subakut ve kronik flekillerde geliflir. Akut rüptür genellikle dakikalar içinde ölümle sonuçlan›r. Subakut rüptür serbest duvar rüptürü vakalar›n›n %20-40’nda bulunur ve floka ilerleyen kardiyak tamponad fleklinde tarif edilir. Akut enfarktüs sonras› tamponad fizyolojisiyle birlikte olan ventrikül duvar defektli bir hastadaki perikardial effüzyon için, ekokardiografi ölçümü tan› için kullan›l›r. Kronik rüptür nadirdir ve bir pseudoanevrizma ile sonuçlanan ventriküler s›z›nt› içermesini gerektirir. Ço¤u hastada konjestif kalp yetmezli¤i,gö¤üs a¤r›s› veya dispne olmas›na ra¤men, %1223’ü asemptomatiktir. Hastalar›n 3’te 2’nden fazlas›nda bir üfürüm vard›r ve asl›nda tüm hastalarda nonspesifik elektrokardiografi de¤ifliklikleri vard›r. Ço¤u hastada gö¤üs filminde kardiyomegali vard›r. Anjiografi, ekokardiografi, bilgisayarl› tomografi, radyonükleer görüntüleme ve manyetik rezonans görüntüleme pseudoanevrizmay› belirlemede kullan›labilir. olarak tedavi edildi, 15 tanesi enfarktüsten sonra 1 haftadan önce öldü ve rölatif olarak stabil kronik pseudoanevrizmas› di¤er 16’s› uzun dönem yaflad›. Preoperatif Tedavi ve Cerrahinin Planlanmas› Akut rüptür genellikle hiçbir cerrahi tamir giriflime cevap vermez. Subakut rüptürlü bir hasta için cerrahi tamir gerekir. Hasta acil olarak ameliyathaneye getirilmelidir. Ekokardiografi esnas›nda perikardiosentez baz› hastalarda k›sa dönem hemodinamik düzelme sa¤layabilir, cerrahiye haz›rlan›rken belirli derecede stabilizasyona imkan verir. ‹notropik ajanlar, s›v› infüzyonu, vasokonstrüktörler ve bir intra aortik balon pompas› ameliyathaneye transfer esnas›nda hemodinamiyi stabil tutmak için uygulanabilir. Kronik rüptür için cerrahi tamir zaman› enfarktüs ve teflhis aras›ndaki süreye ba¤l›d›r. ‹nfarktüsten sonra birkaç ay içinde hastalar›n rüptür için yüksek bir risk sahibi olduklar› düflünülür ve pseudoanevrizman›n cerrahi tamirini takiben, koroner arter hastal›¤›n›n derecesini ölçmek için acil kardiyak kateterizasyon yap›lmal›d›r. ‹nfarktüs sonras› uzun bir periyot mevcut olan hastalarda, cerrahi endikasyon, pseudoanevrizman›n 3 cm’den büyük olmas›na ve semptomatik olmas›na ba¤l›d›r veya hastan›n mitral regürjitasyonu ve/veya a¤›r koroner arter hastal›¤› varsa müdahale gerektirir. Serbest Ventrikül Duvar Rüptürü ‹nsidans ve Patogenez Serbest ventrikül duvar rüptürü, akut miyokard enfarktüsünden 3 hafta içinde ölen hastalar›n yaklafl›k 4’te 1’nde bulunmufltur. Miyokard enfarktüsünden sonra %11’den fazla hastada serbest ventrikül duvar rüptürü görülür. Y›rt›¤›n lokalizasyonu enfarkt›n bölgesine göre de¤iflmekle birlikte, rüptür bölgesi ço¤u kez canl›d›r ve nekrotik miyokard aras›nda görülür. Rüptür genellikle transmural enfarktüsün akut genifllemesinden sonra gözlenir. ‹nfarkt hemorajisi burada bir rol oynayabilir. Çünkü anjiyoplasti olmadan trombolitik tedaviyle birlikteki revaskülarizasyonun ba¤›ms›z olarak tüm serbest duvar ve septum rüptürleriyle birlikte oldu¤u bulunmufltur. 510 Do¤al Seyir Akut rüptür nadir olarak müdahale için zamana izin verir ve daima fataldir. Subakut rüptürlü hastalar semptom bafllang›c›ndan sonra 45 dakika ile 6,5 hafta aras›nda de¤iflen, 8 saatlik ortalama bir sa¤kal›ma sahiptir. Subakut rüptür için cerrahi olmadan sadece 17 hastan›n sa¤kal›m› belirtilmifltir. Kronik rüptürün do¤al seyri çok iyi tan›ml› de¤ildir. Literatürde tan›mlanm›fl sol ventriküler pseudoanevrizmal› 290 hastal› bir çal›flmada 139’nun miyokard enfarktüsünden kaynakland›¤› ortaya konulmufltur. 31 hasta konservatif Cerrahi Teknik Subakut rüptürlü hastalar standart medyan sternotomi ile h›zla haz›rlan›r. Anestezi indüksiyonu esnas›nda ciddi hipotan-