812 III Konjenital Kalp Cerrahisi fiekil 82-1 (A) Parsiyel atriyoventriküler septal defektteki atriyoventriküler kapak aparat›n›n alt› lifleti mevcuttur (a = sa¤ süperior liflet; b = sa¤ lateral liflet; c = sa¤ inferior liflet;d=sol süperior liflet; e = sol lateral liflet; f = sol inferior liflet). (B) Befl lifletli model Rastelli A atriyoventriküler septal defekti gösterir (a = süperior bridging liflet; b = inferior bridging liflet; c = sa¤ anterosüperior liflet; d = sa¤ lateral liflet; e = sol lateral liflet). Kesintili çizgi interventriküler septum düzlemini göstermektedir. (C) Rastelli tip C defektin anatomisi. Serbest dalgalanan süperior bridging liflet (SBL) ve inferior bridging liflet (IBL) gösterilmifltir. layl›kla zedelenebilir (fiekil 82-2). AV nod koroner sinüse do¤ru posterior ve inferiora yer de¤ifltirmifltir. AV iletim yolu bu noddan ç›karak ventriküler septum krestinden ventriküle do¤ru ilerler. Burada posteriora yerde¤ifltirmifl His demeti ge- nelde AV kapa¤›n inferior lifleti ile çevrelenmifltir. Böylece AV nod koroner sinüs ve varsa VSD marjininin aras›ndaki dokuda yatar. AV nodun lokalizasyonu AVSD’de de¤iflmifltir. Çünkü ostium primum ASD s›kl›kla koroner sinüsü sol at- riyuma posterior ve inferiora do¤ru iter. Bu Koch üçgeninin distorsiyonuna neden olur ve nodal üçgen denen ikinci bir üçgen oluflturur. Nodal üçgenin s›n›rlar›n› koroner sinüs, inferior bridging lifletin posterior ba¤lant›s› ve septal defektteki atriyal septumun önde olan kenar› oluflturur. ASD, AV nodu ve ilgili iletim dokular›n› koroner sinüsle birlikte posterior ve inferiora iter. Bu yüzden AV nod nodal üçgenin apeksinde daha posterior ve inferior lokalizasyonda bulunur. Daha sonra demet ventriküler septumun krestinde, inferior bridging lifletin alt›nda VSD’nin riminde ilerler. TANI AVSD’li hastalar septal defektlerin boyutuna, flant›n boyutu, yönü ve efllik eden lezyonlara ba¤l› olarak de¤iflik klinik durumlarla karfl›m›za ç›kabilir. Parsiyel AVSD’li hastalarda sekundum ASD hastalar›na benzer bir asemptomatik kardiyak üfürüm bulunabilir. Ancak sol AV kapak yetmezli¤i mevcutsa, pulmoner konjesyon semptomlar›, kalp yetmezli¤i ve dispne görülebilir. Komplet AVSD’si olan hastalarda belirgin sol sa¤ flant› olma ihtimali daha yüksektir ve benzer flekilde konjestif kalp yetmezli¤i semptomlar›, halsizlik ve dispne daha fazla görülür. Komplet AVSD’de parsiyel AVSD’ye fiekil 82-2 Kesintili çizgi atriyoventriküler nodun ve his demetinin lokasyonunu göstermektedir. fiekilde koroner sinüs de görülmektedir.