50 Robotik Koroner Arter Bypass Cerrahisi zasyonu ile s›n›rl› kalm›flt›r. Çok damar hastal›¤›n›n tedavisi için Angelini, ITA’n›n endoskopik olarak haz›rland›¤› ve ITA’ya (çevirmen notu: buras› LAD’ye olmal›) bir insizyondan anastomoz edildi¤i hibrid bir yaklafl›m önerdi. Bu ifllemin ard›ndan kalan stenotik damarlara perkütan revaskülarizasyon uygulan›yordu. Çok damar koroner hastal›¤› tedavisinde baz› gruplar bu hibrid yöntemi tercih ederken, genelde birçok cerrah minimal invazif yöntemler kullanarak kalbi tamamen revaskülarize etmeyi tercih ediyorlard›. oldu¤unu ilk kez gösterenlerdir. Avrupa’daki ve Kuzey Amerika’daki gruplar hem Zeus (Computer Motion, Inc., Goleta, CA) hem de daVinci (Intuitive surgical. Inc., Sunnyvale, CA) kullanarak total endoskopik koroner arter bypass greftlemenin (TECAB) uygulanabilir oldu¤unu gösterdiler. Bu operasyonlar› uygulamak zordu, ancak ITA’yla tek damar koroner arter anastomozu yapman›n etkili ve güvenli oldu¤u kan›tland›. DaVinci sistemi ile sa¤ torakstan hem sol hem de sa¤ ITA’lar haz›rlanabilir. Bu da iki damar ITA koroner greftlemeyi mümkün k›lar. Önceleri arest kalpte denense de daha iyi stabilizatörler ve robotik enstrümanlar›n geliflmesi ile robot destekli koroner bypass, off pump cerrahiye uyumlu hale gelmifltir. Bu ifllemler halen tek damar hastal›¤› (genelde LAD veya diyagonal dallar›) olan hastalarla s›n›rl›d›r. Lateral veya posterior duvar› da içeren çok damar hastal›¤› olan hastalar için hibrid revaskülarizasyon prosedürleri ve çok damar küçük torakotomi (MVST) seçenekler aras›ndad›r. Daha az travmatik çok damar cerrahiye olanak tan›yan bir sonraki at›l›m, endoskopik kalp konumlay›c›n›n (Medtronic Corp., Mineapolis, MN) gelifltirilmesidir. Bu vakumlu cihaz sayesinde hemodinamik bozulma olmadan hem lateral hem de inferior duvar koroner arter bölgelerinin güvenli kapal› gö¤üs ekspojuru mümkün olmufltur. Alt› santimetrelik bir sol minitorakotomi ile bilateral ITA’lar, kompozit radiyal arterle, LAD/diyagonal, obtus marjinal ve/veya posterior desendan dallar›na anastomoz edilebilirler. MVST operasyonunda ITA, robotik destekle haz›rlan›r ve distal koroner ve proksimal Tgreft anastomozlar› direkt görüflle, al›fl›lagelmifl dikifl teknikleri ile yap›l›r. Mekanik anastomoz cihazlar› robotik koroner cerrahiyi kolaylaflt›rabilir; ancak halen birkaç y›l uzaktalar. Bu bölümde daha çok atan kalpte robot destekli koroner cerrahiden bahsedilecektir. Arest kalp teknikleri de benzerdir, sadece kardiyopulmoner perfüzyon için gö¤üste bir boflluk oluflturulur. 467 Minimal ‹nvazif Koroner Operasyonlar Afla¤›daki terimler çeflitli az invazif koroner operasyonlar› anlatmada kullan›l›r: Minimal invazif direkt koroner arter bypass (MIDCAB): Bu operasyon tek damar LAST operasyonunun ayn›s›d›r. ITA direkt olarak küçük bir anterior torakotomiden haz›rlan›r ve LAD anastomozu da ayn› insizyondan yap›l›r. Endoskop destekli koroner arter bypass (Endo-ACAB): Burada ITA bir endoskopla haz›rlan›r. Otomatik endoskopik sistemle optimal pozisyonlama robotik sistemin (AESOP, Computer motion, Inc., CA) ses kontrollü kameras› bir porta yerlefltirilerek kullan›l›r ve distal anastomoz bir minitorakotomiden yap›l›r. Çok damar küçük torakotomi CABG (MVST): Tek veya bilateral ITA bir robotik cerrahi sistem yard›m›yla haz›rlan›r. Çoklu distal anastomozlar minitorakotomiyle ve elle yap›l›r ve radyal arterle kompozit Y-greftler kullan›l›r. Total endoskopik koroner arter bypass (TECAB): Hem ITA haz›rlanmas› hem de distal anastomoz, bir robotik sistem kullan›larak yap›l›r. S›kl›kla arest kalpte yap›l›r, ancak baz› gruplar bu yöntemi atan kalpte koroner cerrahiyle mükemmel olarak birlefltirmifllerdir (BH-TECAB). geometrik hataya ve yorgunlu¤a yatk›nd›rlar. Robotlar kusursuzdur, yorulmazlar ve uzak operatif sahalarda titremezler. Tipik bir cerrah, bir anastomozu ± 0.1 mm-0.2 mm hassasiyetle yapabilir. Bu durum, arest olmufl kalpte, 1 mm’lik bir hedef damar› opere ederken, anastomozun her bir dikiflinde %10-20’lik bir hata pay› demektir. Atan bir kalpte hata artar ve üstesinden gelinmesi zor bir hale gelir. Bu durumda, hedef damar›n hareketi stabilizasyondan sonra bile 1 mm’yi aflabilir. Ek olarak 90 Hz üzerindeki frekanslarda hareket eden nesnelerde göz takip yetene¤ini kaybeder. Dahas› uzun endoskopik enstrümanlar tremora uyum sa¤lar ve abart›rlar. Enstrümanlar›n birbirine çarpmas› cerrahlar›n baflbelas›d›r. Üç boyutlu bofllukta serbestçe ameliyat yapabilmek için, el hareketlerinde alt› serbestlik düzeyi gerekmektedir. Tipik uzun enstrümanlar, sadece dört serbestlik düzeyi sa¤layabilirler. O halde standard endoskopik enstrümanlar kullan›larak atan kalpte kapal› gö¤üs koroner arter anastomozu yapmak imkans›zd›r. DaVinci robotik sistemde ise, bu anastomotik hassasiyet 0.005 mm’dir. Bunun sebebi titreme filtresi, hareket seviyelendirme ile birlikte operatif serbestlik ve daha ergonomik enstrüman kontrolüdür. Dahas› bir manivela sayesinde cerrah, ellerini operatif sahada daha etkili olabilecek bir pozisyona getirebilir. Küçük Torakotomi ile Çok Damar Koroner Arter Bypass Cerrahisi ITA için Dikkat Edilmesi Gereken Anatomik Noktalar ITA subklavyan arterden ç›kar (fiekil 501) ve hemen sternumun lateralinde ve kostal k›k›rdaklar›n derininde (dorsal), üzeri s›kl›kla endotorasik fasya ile kapl› flekilde anterior toraks (ventral) boyunca afla¤› iner. Transves torasik kas›n kaudal k›s›mlar›, ITA’n›n dallar›n› kaplayabilir. Alt›nc› interkostal aral›k seviyesinde ITA, süperior epigastrik ve muskulofrenik dallar›na ayr›l›r. Süperior epigastrik dal, rektus abdominis kas› içinde medialde devam eder. Muskulofrenik dal ise kosta kenar› boyunca seyreder, alt anterior interkostal arterleri verir ve diyafram›n bir k›sm›n› besler. Kardiyak cerrah›n bak›fl aç›s›yla önemli dallar, perikardiyofrenik arter ve anterior interkostal dallard›r. Peri- Robotik (Bilgisayar Destekli) Koroner Arter Bypass Operasyonlar› Bilgisayar destekli telemanupilasyon sistemlerinin ortaya ç›kmas›yla, tamamen kapal› koroner bypass operasyonu mümkün olmufltur. Carpentier ve Loulmet 1999’da robotik teknoloji kullanarak minimal invazif kalp cerrahisinin mümkün Robotik Teknoloji Koroner cerrahide kullan›lana benzer robotik teknoloji detaylar›yla 40. bölümde anlat›lmaktad›r. Bu operasyonlar› yapabilmek için tek FDA onayl› robotik cihaz DaVinci sistemidir. Cerrahlar ne kadar usta, uyumlu ve h›zl› hale gelseler de,