52 Kardiyomiyopati Tedavisinde Mitral Kapak Tamiri Martinus T. Spoor ve Steven F. Bolling Çeviri: Dr. Seyhan Y›lmaz, Dr. Serdar Günayd›n Girifl Konjestif kalp yetmezlikli (KKY) hastalar›n tedavisi uluslararas› bir sa¤l›k sorunu haline gelmifltir ve bu durum hastanede yat›fllar›n ve mortalitenin dünyadaki önemli nedenlerinden biridir. Yafllanan nüfusun ortalama yaflam beklentisini uzatan temel kalp sa¤l›¤› alan›ndaki geliflmelerle daha fazla insan kronik kardiyak hastal›kla yaflar hale gelmifltir. Medikal tedavideki geliflmelere ra¤men KKY’li hastalar›n yaklafl›k %50’si tan› konulduktan sonra 3 y›l içersinde ölmektedir. Sekonder mitral regürjitasyon (MR), son evre kardiyomiyopatinin bir komplikasyonudur ve preterminal veya terminal evredeki tüm kalp yetmezlikli hastalar›n %60’›n› etkiler. Sadece Amerika Birleflik Devletlerinde 5 milyon kifli (toplam nüfusun %2.2’si) kalp yetmezli¤inden muzdarip olup her y›l 550,000 yeni hasta tan› almaktad›r. Her y›l kaybedilen 53,000 hastan›n seçilmifl a¤›r KKY ve son evre kalp hastal›kl› 3000’inden az›na birçok standart tedavi göz önünde bulundurularak transplantasyon önerilmektedir. Transplantasyon, donör uygunlu¤u ve yafll› hastalardaki uygunsuzlu¤u veya onlar›n komorbid medikal durumlar›yla s›n›rlanm›flt›r ve nerdeyse hiçbir major epidemiyolojik etkisi yoktur. Bu problemi çözmek için bir en geçerli giriflim, alternatif medikal veya cerrahi stratejilerin gelifltirilmesidir. Anatomi ve Patoloji Kalp yetmezli¤i ve MR konusunda konuflmak için öncelikle mitral kapa¤›n karmafl›k anatomisini anlamaya ihtiyaç vard›r. Mitral kapak yeterlili¤i mitral aparat›n bi494 leflenlerinin uyumlu çal›flmas›na ba¤l›d›r; yaprakç›klar, papiller kaslar, korda tendinaelar ve tüm sol ventrikül (LV). Mitral kapak LV giriflindedir. ‹ki yaprakç›ktan oluflur:anterior (aortik) ve posterior (mural) yaprakç›klar. Bu iki yaprakç›k anulusta posteromedial ve anterolateral komisürlerce ayr›lmaktad›r. Anterior yaprakç›k semisirkülerdir ve iki komisür aras›ndaki mesafede uzan›r. LV’ün anterolateral duvar›na kalbin fibröz iskeletinin direkt devaml›l›¤›nda, sol ve k›smi nonkoroner anterolateral aortik kapak yaprakç›klar›na ba¤lan›r. Posterior yaprakç›k dikdörtgen biçimindedir ve yaprakç›ktaki yar›klarla 3 bölüme ayr›l›r. Mitral anulus sol atriyum ve ventrikülün birleflim yeri olan fibröz ve musküler dokular›n birleflme hatt›n› gösterir. Ortalama insan mitral anuler kesitsel alan› 5 cm2 ila 11 cm2’dir. Anulus iki major kollajen yap› içerir; sa¤ fibröz trigon (membranöz septum,mitral ve triküspit kapaklar ve aortik kök kesiflme noktas›nda lokalize) ve sol fibröz trigon (mitral kapa¤›n posterior birleflme hatt›nda ve aortik kapa¤›n sol koroner yaprak盤›nda lokalize). Sistolde anulus elips benzeri bir flekil al›r; kas›lma ve çap› boyunca küçülebilme özelli¤i gösterir oysa diastolde daha yuvarlak bir yap›ya dönüflür. Anuler fleksibilite/esneklik sistol esnas›nda artm›fl yaprakç›k koaptasyonuna ve diastol esnas›nda artm›fl anuler orifis alan›na imkan tan›r. Kalbin fibröz iskeletinin devaml›l›¤›nda olan anulusun anterior k›sm› s›n›rl› fleksibiliteye/esnekli¤e sahiptir. Oysa hiçbir rijit çevresel yap› ile ba¤l› olmayan anulusun posterior k›sm› fazla fleksibiliteye/esnekli¤e sahiptir. MR’da dilatasyon tipik olarak anulusun daha esnek posterior k›sm› boyunca oluflmaktad›r. Anterolateral ve posteromedial papiller kaslar direkt olarak ventrikül duvar›n›n orta ve apikal bölümlerinden köken al›r ve tüm yaprakç›klara ba¤lanan korda tendinaelara uzan›r. Anterolateral papiller kas sol anterior descending arter ve circumflex arterin bir diyagonal veya marjinal dal› taraf›ndan ikili kanlan›r. Aksine, posteromedial papiller kas tek damarla kanlan›r; sa¤ koroner arter veya circumflex arterden ve bu nedenle iskemi ve enfarkta daha duyarl›d›r. LV duvar›n›n posterior k›sm› ve papiller kaslar birlikte yaprakç›k koaptasyonunda ve valvuler yeterlilikte çok önemli bir rol oynarlar. Bütün papiller kaslar›n canl›l›¤›/hareketleri LV canl›l›¤›na/hareketlerine benzer flekildedir. LV kas›lmas› s›ras›nda, yaprakç›klar birlikte afla¤›ya do¤ru çekilirler. LV duvar›n›n flekli ve hareketi kapak yeterlili¤inde tek bafl›na papiller kaslardan daha önemli bir rol oynar. LV dilatasyonu papiller kaslarda gerilimi ve uyumunu de¤ifltirebilir ve bu nedenle valvuler yetersizli¤e katk›da bulunabilir (fiekil 52-1). Korda tendinaelar fibröz konnektif doku içerirler ve yaprakç›klardan direkt olarak LV duvar›na veya papiller kaslara ba¤lan›rlar. Kordalar 3 gruba ayr›l›rlar. Primer kordalar direkt olarak yaprak盤›n serbest kenar›na ba¤lan›r; flail veya prolapsus olmadan yaprakç›k koaptasyonunu sa¤larlar. Sekonder kordalar anterior yaprakç›kta daha belirgindirler, yaprak盤a koaptasyon çizgisi boyunca ba¤lan›r ve ventrikül fonksiyonunun korunmas›nda önemlidirler. Tersiyer (üçüncül) kordalar sadece posterior yaprakç›kta mevcuttur ve direkt olarak ventrikül duvar›na veya trabekula karneaya ba¤lan›rlar. Ek olarak