10 Karinal Rezeksiyon ki sütür tamamland›¤›nda, ventilasyonun devaml›l›¤› için endotrakeal tüp anastomoz üzerinden ilerletilir. E¤er gerekli ise kalan ikinci bronfl anastomozunu ventilasyonu kesmeden yapabiliriz. Sol ana bronfl Pulmoner arter 83 Cerrahi Teknik ‹ntraoperatif De¤erlendirme Hava yolu tutulumunun büyüklü¤ünün de¤erlendirilmesinde bronkoskopi en etkili yoldur. Bu bilgi, rekonstrüksiyonun kabul edilebilir anastomotik bas›nç alt›nda yap›l›p yap›lamayaca¤›n›n de¤erlendirilmesini sa¤lar. Genel bir kural olarak trakea ve sol ana bronfl aras› güvenli limit 4 cm’dir. Büyük “Bulky” tümörler için rijit bronkoskopi “Core-out” prosedürünün uygulanmas› gibi ek bir yarar sa¤lar. Bu teknik intraluminal tümörün küçültülmesine olanak sa¤lar. E¤er bir postobstrüktif pnömoni varsa bu rezeksiyon öncesi drenaj› gerektirir. Mediastinoskopi bütün olgular için tavsiye edilir. Hatas›z bir evreleme için, lenf nodunun BT’de görülüp görülmedi¤ine bak›lmaks›z›n mediastinoskopi uygulanmal›d›r. E¤er mediastinal lenf nodu tutulumu olmufl ise rezeksiyon neoadjuvan kemoterapi sonras›nda düflünülmelidir. Kontralateral ya da supraklaviküler lenf nodu tutulumu (N3) varsa bu tipik olarak unrezektabl kabul edilir. Mediastinoskopi ayr›ca trakea boyunca uzanan trekea önündeki alan› açarak hem trakean›n hareketlili¤ini sa¤lar hemde anastomoz üzerindeki bas›nc› düflürür. Mediastinoskopi tipik olarak planl› karinal rezeksiyonun hemen öncesinde yap›l›r. Ayr› olarak yap›ld›¤› durumlarda trakea önü alanda skar formasyonu oluflur ve bu da trakean›n hareketlili¤ini azalt›r. Lezyon Vagus ve rekürren laringeal sinir Aorta Trakea Sa¤ ana bronfl fiekil 10-1 Sol ana bronfl rezeksiyon görünümü. Trakea, sa¤ ana bronfl, pulmoner arter ve arkus aortan›n çekilmesinin ekspojuru artt›rd›¤›na dikkat edin (Newton JR, Grillo HC, Mathisen DJ’nin izniyle bas›lm›flt›r. Main bronchial sleeve resection with pulmonary conservation. Ann Thorac Surg 1991;52:1272). Karinaya ön taraftan median sternotomi yoluyla veya bilateral anterior torakotomi yoluyla da ulafl›labilir. Vena cava superior ve ç›kan aorta aras›ndan önce anterior sonra posterior perikard aç›l›r. Brakial sefalik damarlar› sefalik yönde, sa¤ ana pulmoner arteri de kaudal yönde çekmek, distal trakean›n ve ana proksimal bronflun görülmesini sa¤lar. Sa¤ akci¤erin korundu¤u durumlarda havayolu uygun seviyeden ayr›l›r. Ek traksiyon sütürleri sa¤ bronfl üzerine yerlefltirilir. Havayolu segmentlerinin hareketlili¤i traksiyon sütürlerinin konumuna göre de¤erlendirilir. Gerilim durumunda çeflitli gevfletme manevralar› uygulan›r. Gevfletme Manevralar› Anastomoz gerilimini önlemek havayolu rekonstrüksiyonundaki bir di¤er önemli prensiptir. Hastan›n yafl›, önceki cerrahiye ait skar dokusu ya da radyasyon gibi faktörler intrinsik havayolu mobilitesini etkilerler. Gerilimi düflürmenin en kolay yolu boynu fleksiyona getirmektir. Hafif servikal fleksiyon postoperatif dönemde bir yard›mc› eflli¤inde çene ve presternal doku aras›nda uygulanabilir. ‹ntraperikardial gevfletme de s›kl›kla bu amaç için uygulan›r. Bu ifllem ana bronflun hareketini 1 cm’den 2 cm’e kadar artt›rabilir. Önce inferior pulmoner ligament ayr›l›r ve inferior pulmoner ven etraf›nda U fleklinde perikardiyal insizyon yap›l›r. Daha sonra manevray› tamamlamak için son olarak ven alt›ndaki doku ayr›l›r (fiekil 10-3). Suprahyoid gevfletme distal trakea üzerindeki hareketlili¤i genellikle artt›ramaz. Bu teknik daha çok trakean›n üst seviyelerini de içine alan daha genifl rezeksiyonlarda kullan›l›r. Karinan›n Rezeksiyonu Operasyonun sa¤ hemitorakstan yap›ld›¤› durumlarda azigos ven karinan›n daha iyi görülmesi için ba¤lan›r. S›kl›kla özofagusun bir segmenti penröz dren ile sar›l›r ve hava yolundan uza¤a çekilir. Operasyonun soldan oldu¤u durumlarda ise iki yada üç adet penröz dren ile sar›l›r. Bu ark›n dikkatli ve güvenli bir flekilde havayolundan uzaklaflt›r›lmas›n› sa¤lar. Sonras›nda karina ve ona ba¤l› dokular çevre yap›lardan diseke edilir. Bu s›rada pretrakeal alan›n boyuna kadar disseke edilip edilmedi¤i kontrol edilir. Trakea bir kez tamamen mobilize edildi¤inde, havayolu rezeksiyonu bafllayabilir. Genellikle sol ana bronfl ayr›l›r ve lateral traksiyon sütürleri iki tarafa konur. ‹fllemin flimdiye kadar ki k›sm›na kadar bronfl entübasyonu yap›lmal›d›r. Daha sonras›nda ise trakea karina üzerinden ayr›l›r ve ayr›lan k›sma birkez daha lateral traksiyon sütürleri konur (fiekil 10-2). Cerrahi Yaklafl›mlar Aort ark›n›n konumu nedeniyle ço¤u karinal rezeksiyona ulafl›m sa¤ posterolateral torakotomi insizyonu yolu ile kolay olur. Bu yol trakea, sa¤ bronfl a¤z› ve sol ana bronflun büyük bir k›sm›na oldukça iyi bir hakimiyet sa¤lar. S›kl›kla lezyonun lokalizasyonu torakotominin soldan yap›lmas›n› gerektirebilir. Bu taraftan karina üzerine hakimiyet sol ana pulmoner arteri ve arkus aortay› fiekil 10-1’de gösterdi¤i gibi hareket ettirerek sa¤lan›r. Burada rekürren laringeal sinire hasar vermemeye dikkat edilmelidir. Sonras›nda distal trakea ve sa¤ ana bronfl etraf›ndan ask› geçirilir. Genellikle umblikal teyp veya penröz dren distal trakean›n ve sa¤ ana bronflun arkas›ndan geçirilir.