27 Diyafragma 229 Mammariyan arter ve ven Sternal orijin Ön ve arka vagal sinirler Sternal kök ve sa¤ frenik sinir Özofagus Vena kava inferior Sa¤ krus Duktus torasikus Aort Vena azigos Santral tendon fiekil 27-1. Diyafragman›n torakstan görünüflü ile anatomisi. drenaj en iyi diyafragman›n abdominal taraf›ndan görülebilir. Kesiler Diyafragma üzerinde kesiler genellikle abdominal ve torasik operasyon s›ras›nda daha iyi müdahale alan› sa¤lamak için yap›l›r. Bir çok olguda diyafragma fonksiyonlar›n›n korunabilmesi için cerrah›n frenik sinirin da¤›l›m›n› bilmesi gerekir. Frenik sinir ile diyafragma kesileri aras›ndaki iliflki fiekil 27-4’de gösterilmifltir. Genellikle, en iyi kesi, kas›n kenardaki yap›flt›¤› yerden yaklafl›k 2 cm uza¤›ndan dairesel yap›lan›d›r. Bu kesi hem plevral boflluktan hem de torakoabdominal giriflim s›ras›nda yap›labilir. Diyafragma çevresinden kesi yap›l›rken, diyafragma alttan veya üstten iflaret ve orta parmaklarla gö¤üs duvar›na do¤ru korunur. Bu koruma, kesi gö¤üs duvar›ndan do¤ru uzakl›kta yap›l›rsa görülemeyen organlar›n yaralanmas›n› engeller. Bu bölgede frenik arter ve sinirin çok az yaralanma riski vard›r. Kesi kruslara do¤ru ilerletilirse krural sinirin son k›sm› veya frenik sinirin posterior dal› yaralanabilir, ancak bu yaralanma önemli bulgu oluflturmaz. Çevresel kesinin kapat›lmas›yla, tek bafl›na yap›lan laparatomi veya torakotomiye k›yasla solunum fonksiyonlar›nda çok az ek bozulma oluflur. Zaman zaman, fundoplikasyon s›ras›nda oldu¤u gibi, alttaki yap›larda k›s›tl› da olsa müdahale imkan› veren, santral tendonda k›sa kesiler gerekebilir. Küçük diyafragmatik arterler kesilip, sekiz fleklindeki sütürlerle kolayca kontrol edilir. Bu merkezi kesiler, frenik sinirin arka da- l›n› kesmemek için mediale do¤ru fazla uzat›lmamal›d›r. Diyafragmada ön tarafta orta hat kesileri emniyetli bir flekilde yap›labilir. Orta hat kesisi s›ras›nda, bu bölgeden sol inferior frenik ven geçti¤i için sadece bunun ba¤lanmas› gerekir. Merendino’nun kesiler makalesinde, özofageal hiatus seviyesinde posterior radiyal kesi ve medial parakardiyak kesi fleklinde iki güvenli kesi de tan›mlanm›flt›r. Diyafragma Onar›m› Diyafragman›n onar›m› veya kapat›lmas› için çok çeflitli yöntemler kullan›lmaktad›r. Santral tendondaki basit insiyonlar emilemeyen “0” numara sütürlerle kolayca onar›labilir (fiekil 27-5A). Biz k›sa kenar boyunca düzlemsel devaml› matris sütür tercih etmekteyiz. ‹çe döndürülen