3 Torasik ‹nsizyonlar M. Blair Marshall Çeviri: Dr. Ulafl Kumbasar Toraks bofllu¤una eriflim yolu çeflitli de¤iflkenlere ba¤l›d›r: (1) kemik anatomisi, (2) patolojinin lokalizasyonu ve yayg›nl›¤›, (3) hilusun lokalizasyonu ve (4) uygulanacak prosedürün amac›. Tarihsel olarak ço¤u torasik prosedür için seçilen insizyon posterolateral torakotomidir. Kardiyak ve torasik cerrahide minimal invaziv prosedürlere do¤ru oluflan yönelim, anterior torakotomi ve kas koruyucu insizyonlara olan ilgiyi artt›rm›flt›r. Bu türden amaca yönelik prosedürler, morbidite, operasyon süresi, postoperatif pulmoner fonksiyonlar, kas gücü ve postoperatif a¤r›y› olumlu yönde etkileyebilmektedirler. Bu bölümde bu prosedürlerin selektif endikasyonlar›n›n üzerinde durulacak ve önemli teknik detaylar vurgulanacakt›r. Posterolateral Torakotomi Posterolateral torakotomi torasik patolojilerde en yayg›n kullan›lan giriflim olmufltur. Her türlü pulmoner rezeksiyon prosedürü bu yolla uygulanabilir. Ancak, biz art›k bu prosedürü ço¤u rezeksiyon için optimal bulmuyoruz. Ço¤u pulmoner prosedürde hastaya çift lümenli endotrakeal tüp yerlefltirilir ve hasta lateral dekübit pozisyona getirilir. Tromboembolik olaylar› engellemek için pnömotik bas›nç cihazlar› kullan›l›r. Hastan›n kalças› masan›n fleksiyon noktas›n›n üzerine gelecek flekilde pozisyon verilir. Masa esnetildi¤inde abdomen uzar ve traksiyon ile interkostal aral›klarda 26 aç›lma meydana gelir. Hasta haz›rlan›r ve drape ile posterior spinal hatta kadar geniflçe örtülür. Hastan›n bacaklar›n›n aras›na, el bileklerine, dirseklerine uygun örtüler yerlefltirilir ve bu bölgeler desteklenerek oluflacak hasarlardan kaç›n›lmaya çal›fl›l›r. Bu insizyonun s›n›rlar›n› skapula ve omurga belirler. ‹nsizyon, anterior aksiller hattan bafllayarak, skapula alt kenar›n›n 1 parmak alt›ndan geçerek, skapula posterior kenar› ile omurga aras›ndaki orta noktaya gelecek flekilde hafif bir e¤im ile uygulan›r (fiekil 3-1). Ço¤u prosedürde, doku travmas›n› minimal tutmak ve iyileflmeyi kolaylaflt›rmak amac›yla tam uzunlukta insizyon uygulam›yoruz. Cilt ve cilt alt› ayr›ld›ktan sonra latissimus dorsi kas› kesilir. Anteriorda rutin olarak serratus anterior kas›, gö¤üs duvar› ve latissimus dorsi kas›na olan fasiya ba¤lant›lar› serbestlefltirilerek ayr›l›r. Bu ifllem gö¤üs duvar› boyunca oblik olarak yap›larak serratus kas›n›n fibrillerinin ayr›lmas› önlenmifl olur. ‹nsizyonun posterior uzan›m›na ba¤l› olarak trapezius veya rhomboid kaslar›n›n da kesilmesi gerekebilir. Bu durum özellikle gö¤üs duvar› rezeksiyonunun yap›laca¤› vakalarda veya Pancoast tümörlerine posterior yaklafl›mda önemlidir. Skapula ekartör ile eleve edilerek kotlar palpe edilerek say›l›r. Birinci kostan›n posterioru gizlenmifl olabilece¤inden 1. kosta palpe edilemeyebilir. Posterior skalen kas›n 2. kostaya yap›flt›¤› nokta referans olarak al›narak hatal› say›mlar engellenebilir. Alt›nc› kostan›n üst s›n›r›ndaki interkostal kas ay›r›larak 5. ‹nterkostal aral›ktan insizyon yap›l›r. Bu insizyon ile 5. kostan›n inferiorundaki olukta seyreden nörovasküler paketin zedelenmesi önlenmifl olur. Kostalar›n maksimum ayr›labilmesi için interkostal kaslar cilt insizyonu hizas›na kadar kesilir. Rijid kosta yap›s›na sahip hastalarda kostovertebral aç›da 6. kostan›n subperiostal segmentinin eksizyonu kosta fraktürü geliflmesini engelleyebilir. Kostalar›n birbirlerine yaklaflt›r›lmas› sonras›nda oluflacak sürtünme ve a¤r›y› engellemek için 1 cm’lik bir segment eksize edilebilir. Daha genifl segmentlerin rezeksiyonu tekrarlayan torakotomilere saklanmal›d›r. Plevral bofllu¤a rezeke edilmifl olan kostan›n yata¤›ndan girilmesi plevral boflluktaki adezyonlar›n eksplorasyonunu kolaylaflt›r›r. Diyafragmatik patolojilerde optimal giriflim 7. veya 8. interkostal aral›ktan yap›lan insizyondur. Gö¤üs bofllu¤una girildi¤inde kostalar› ay›rmak için Finochietto tipi bir ekartör kullan›l›r. Prosedür tamamland›¤›nda genellikle tek bir torakostomi tüpü drenaj için yeterli olur. ‹lave drenaj delikleri aç›larak gö¤üs tüpü diyafragmatik sulcusun üzerinden transvers olarak ilerletilir ve apeksin posterioruna do¤ru yönlendirilir. Böylelikle tüp hem apikal hem de bazal tüp görevi görür (fiekil 3-2). Kostalar› yaklaflt›rmak için kal›n ve absorbe olan sütürler kullan›l›r. Postoperatif a¤r›y› artt›raca¤›ndan yaklaflt›rma s›ras›nda kostalar›n üst üste gelmemesine dikkat edilmelidir. ‹nsizyonun geri kalan k›sm› da katlar halinde absorbe olan sütürler ile kapat›l›r.