4 Sa¤ Taraf Pulmoner Rezeksiyonlar› Larry R. Kaiser Çeviri: Dr. Serkan Enön Pulmoner Rezeksiyonlara Genel Girifl Pulmoner rezeksiyon bir gö¤üs cerrah›n› tan›mlayan operasyondur. Gö¤üs cerrahisi uzmanl›¤› rölatif olarak yeni, 50 seneden az süredir mevcut olup gerçek tan›mlanmas› son 30 sene içinde olmufltur. Hastada gö¤üs aç›kken pozitif bas›nçl› ventilasyona ba¤l› problemler nedeniyle anatomik pulmoner rezeksiyonun geliflimi yavafl ilerlemifltir. Bafllang›ç prosedürü, akci¤er karsinomu için uygulanm›fl, pulmoner hilusun toptan ba¤lanmas› ve sonras›nda ba¤›ms›z hiler yap›lar›n sütüre edilmesiyle pnömonektomi gerçeklefltirilmifltir. Yirminci yüzy›l›n ilk 4 dekadlar›nda akci¤er kanseri s›k olmayan bir hastal›kt› ve ço¤u pulmoner rezeksiyon enflamatuar proçes veya tüberküloz nedeniyle uygulanm›flt›r. Opere edilebilir olarak düflünüldüklerinde ço¤u akci¤er kanseri olgusu akci¤erin tümünün ç›kar›lmas› olarak tedavi edilmifl ve bunun aç›kça gereken operasyon oldu¤u düflünülmüfltür. Daha küçük rezeksiyonlar, çokça enfeksiyöz problemler olmak üzere, benign durumlar için saklanm›flt›r. Meme kanseri için karfl›laflt›r›labilir sa¤kal›m oranlar› ile radikal mastektomiden daha az›n›n tan›nmas›ndan farkl› olarak; daha zor bir operasyon olmas›na ra¤men, tüm akci¤erden daha az›n›n ç›kar›lmas›n›n cerrahlar taraf›ndan benimsenmesi seneler alm›fl ve akci¤er kanseri tedavisinde kabul edilebilir bir alternatif oluflturmufltur. Opere edilebilir akci¤er kanserinin optimal tedavisinin cerrahi eksizyon oldu¤u kabul edildi¤inde, uygun prosedürün uygulanmas› önemlidir. Lober bronfl boyunca yer alan bölgesel lenf nodlar›n›n ç›kar›lmas›n› temin eden ve en iyi evreleme enformasyonu ile lokal kontrolü sa¤layan lobektomi kusursuz rezeksiyon flekli olarak gözükmektedir. S›kça küçük primer tümörler için nonanatomik wedge rezeksiyon uygulamas› cezbedici olsa da, lobektomiden daha küçü¤ünü uygulamak bir taviz olarak düflünülmelidir. Wedge rezeksiyon yapmak lober bronflu içermeyip lober lenf nodlar›n›n de¤erlendirilmesini engelledi¤i gibi, ayn› zamanda sadece minimal parankimal s›n›r sa¤layarak anlaml› derecede lokal rekürrens insidans› ile iliflkilidir. Lung Cancer Study Group—LCSG (Akci¤er Kanseri Çal›flma Grubu) prospektif randomize bir çal›flmada, T1N0 lezyonlar için (tümör <3 cm, lenf nodlar› negatif) s›n›rl› rezeksiyona karfl›l›k lobektomi sorusunun cevab›n› aram›flt›r. Verilerin bafllang›ç analizi s›n›rl› rezeksiyon grubunda artm›fl lokal rekürrens insidans› (>%30 insidans) gösterse de, sa¤kal›mda düflüfl göstermemifltir. Nihai analizler ise lobektomi grubundaki hastalar için daha yüksek sa¤kal›m› ortaya ç›karm›flt›r. Di¤er baz› çal›flmalar anatomik segmental rezeksiyonu da içeren s›n›rl› rezeksiyon uygulanan hastalar› retrospektif incelemifller ve uzun dönem sa¤kal›mlar› göstermifllerse de, LCSG’un çal›flmas› tek büyük randomize araflt›rma olarak durmaktad›r. Lobektominin olanakl› olmad›¤›, daha küçük bir rezeksiyonun herkesin kabul edece¤i uzlaflma ile en iyi alternatifi sundu¤u hastalar da mevcuttur. Bu kategorideki hastalar s›n›rda pulmoner fonksiyonlar› olan veya öncesinde pulmoner rezeksiyon geçirmifl hastalard›r. Mümkün oldu¤unda daha küçük rezeksiyon; kendine ait segmental arter ve veni ile segmental bronfl ve ona efllik eden lenf nodlar›n› içeren anatomik segmental rezeksiyon olmal›d›r. Bronkovasküler yap›lar›n izole edilmedi¤i ve bölgesel lenf nodlar› boyunca ayr›larak al›nd›¤›, nonanatomik rezeksiyon formu olan wedge rezeksiyon di¤er bir alternatif olup, primer akci¤er kanserli hastalar için ideal de¤ildir. Videotorakoskopik tekniklerdeki geliflme ve bu yaklafl›mla wedge rezeksiyonun kolayl›¤›, zaman içinde T1N0 akci¤er kanserleri için bu tekni¤in kullan›lmas› aç›s›ndan yeniden ilgi oluflturmufltur. American College of Surgeons Oncology Group—ACOSOG (Amerikan Cerrahlar Birli¤i Onkoloji Grubu)’nun; lokal rekürrens insidans›n› düflürüp bunu bir sa¤kal›m avantaj›na çevirip çevirmedi¤ini inceleyen, s›n›rl› rezeksiyonla radyoaktif çekirdeklerin lokal implantasyonunu birlefltiren, halen devam eden bir çal›flmas› mevcuttur. Güncel olarak LCSG datalar› baz al›nd›¤›nda wedge rezeksizyondan çokça kaç›n›lmal›, primer akci¤er kanseri saptanan hastalara mümkün olan en iyi prosedür, günümüz bilgilerine göre en iyisi lobektomi, önerilmelidir. Wedge rezeksiyon olsa olsa bir riske atma olup, anatomik bir rezeksiyonu tolere edebilecek bir hastaya daha küçük bir prosedür uygulanarak yarar sa¤lanm›fl olunmaz. Bu, tarama amaçl› bilgisayarl› tomografi (BT) uygulan›p daha erken evre küçük akci¤er kanseri tespit etti¤imiz hastalarda daha da önemli hale gelmifltir. Küçük bir nodüle sahip olsalar da, bu hastalara günümüz bilgileri baz al›narak en iyi kür flans› veren lobektomi prosedürü sunulmal›d›r. Operasyon öncesinde hangi di¤er çal›flmalar›n yap›lmas› gerekti¤i hususunda karar verilmelidir. Evreleme de¤erlendirmesinin tipi ve kapsam› baz› klinik faktörlere dayan›r. Hastalar›n en az yeni bir gö¤üs radyografisi ve gö¤üs BT’si olmal›d›r. Ço¤unun, difüzyon kapasitesini de içeren yeni pulmoner fonksiyon çal›flmalar› seti olmal›d›r. Pozitron emisyon tomografi (PET) incelemesi soliter pulmoner nodül de¤erlendirmesi için standart hale gelmifl ve mediasten evrelemesinde33