mastery of cardiothoracic surgery türkçe Page 148

71 Konjenital Kalp Hastal›klar›nda Palyatif Operasyonlar Carl L. Backer ve Constantine Mavroudis Çeviri: Dr. Adem ‹lkay Diken Y›llar içerisinde yenido¤anlardaki kardiyopulmoner bypass ve cerrahi tekniklerdeki geliﬂmelere ra¤men, ço¤u konjenital kalp cerrahisi kitap›ndaki palyatif prosedürler bölümü oldukça az geniﬂlemiﬂtir. Palyatif operasyonlar için giderek daha az endikasyon bulunmaktayken, küçük bir hasta grubu için palyasyona görünüﬂe göre daima gerek duyulacakt›r (en az›ndan ﬂimdiki kardiyovasküler fizyoloji bilgilerimize göre). Ayr›ca, “hibrid yaklaﬂ›m” olarak da adland›r›lan, transkateter prosedürlerle birlikte uygulanan belirli palyatif teknikler de son zamanlarda tekrar gündeme gelmiﬂtir. Kardiyak cerrahinin tarihi, mutlak palyatif operasyonlardan, yenido¤an periyodunda tek operasyonla gerçekleﬂtirilebilen tam koreksiyona uzanan bir evrimdir. Palyatif operasyonlarla iliﬂkili komplikasyonlar›n tan›nmas›, yenido¤an ve infantlar›n aç›k kalp cerrahisinden büyük çocuklardan daha kötü etkilenmedikleri gerçe¤i, primer korektif cerrahinin daha erken yaﬂlarda yap›labilmesi için gerekli ivmeyi sa¤lam›ﬂt›r. Bu süreçte, daha önce yayg›n olarak uygulanan ço¤u palyatif prosedürlerin modas› geçmiﬂ ve art›k endikasyonlar› kalmam›ﬂt›r. Yine de, konjenital kalp cerrah› için bu palyatif prosedürleri anlamak, uzak geçmiﬂte bu operasyonlar›n uyguland›¤› ve geç cerrahi giriﬂimlerin gerekti¤i hastalar oldu¤u için önemlidir. Halen s›kl›kla kullan›lmakta olan iki temel palyatif prosedür, azalm›ﬂ pulmoner kan ak›m› ve siyanozu olan hastalar için uygulanan aortopulmoner ﬂantlar (Tablo 71-1) ve artm›ﬂ pulmoner kan ak›m› ve konjestif kalp yetmezli¤i olan belirli hastalar için yap›lan pulmoner arteriyel bantlama iﬂlemidir. Pulmoner ar- ter band› hipoplastik sol kalp sendromlu infantlar›n tedavisinde kullan›lan hibrid yaklaﬂ›m›n bir parças› olarak, son zamanlarda tekrar gündeme gelmiﬂtir. Aortopulmoner ﬂantlar›n önemi gözden kaç›r›lmamal›d›r. ‹yi uygulanmam›ﬂ bir aortopulmoner ﬂant, pulmoner artere zarar vererek çocu¤un tamamlanm›ﬂ Fontan koreksiyonu ﬂans›na engel olabilmektedir. Bu nedenle, bu teknikler her ne kadar eski ve daha az önemli prosedürler olarak gözükse de, sonraki korektif prosedürün düzgün olabilmesi için iyi uygulanmal›d›r. Aortopulmoner ﬁantlar Klasik Blalock-Taussig ﬁant› ‹lk aortopulmoner ﬂant olan Blalock-Taussig ﬂant›, 1944 y›l›nda Johns Hopkins Üniversitesi T›p Merkezinde Alfred Blalock taraf›ndan uygulanm›ﬂt›r. Klasik Blalock-Taussig ﬂant›, transekte edilen subklaviyan arterin pulmoner artere direk uçyan anastomozudur. Efsaneye göre Johns Hopkins Üniversitesi’nde pediatrik kardiyolog olarak çal›ﬂan Helen Taussig, ciddi Fallot tetralojisi olan infant ve çocuklar›n durumlar›n›n patent duktus arteriosuslar›n›n kapand›ktan sonra kötüleﬂti¤ini gözlemlemiﬂtir. Bunun üzerine Boston’a giderek Robert Gross’a bu çocuklarda yapay bir duktus oluﬂturabilmesi ihtimalini sormuﬂ ve iﬂinin duktuslar› kapatmak olup yenilerini açmamak oldu¤u yan›t›n› alm›ﬂt›r. Sonras›nda kendi enstitüsünde cerrahi ﬂefli¤i yapan Blalock ile tan›ﬂm›ﬂt›r. Blalock, Vanderbilt Üniversitesi’nde geliﬂtirilen bir pulmoner hipertansiyonlu köpek modelinden 6 y›l önce baﬂar›l› bir sol subklaviyan arter-pulmoner arter anastomozu gerçekleﬂtirmiﬂtir. Taussig, Blalock’a bu deneysel prosedürünü kendi klini¤indeki yetersiz pulmoner kan ak›m› olan, siyanozlu birkaç hastaya uygulamas›n› önermiﬂtir. ‹lk operasyon 29 Kas›m 1944 tarihinde ciddi pulmoner stenozu olan, Fallot tetralojisi tan›s› alm›ﬂ 15 ayl›k bir k›z çocu¤unda uygulanm›ﬂt›r. Bu ilk baﬂar›l› vakadan sonra yüzlerce siyanotik çocuk bu “operasyon” için Baltimore’a gelmiﬂtir. Sonraki 2 y›l boyunca 500’den fazla hastaya Blalock-Taussig ﬂant› uygulanm›ﬂt›r. Bu süreç içerisinde erken mortalite %16 iken, %6 hasta ise ameliyata uygun bulunmam›ﬂt›r. Bu prosedür, subklaviyan arteri feda etmeden, GoreTex greft interpozisyonunu kullanan, modifiye Blalock-Taussig ﬂant› tan›t›lana kadar oldukça yayg›n biçimde kullan›lm›ﬂt›r. Klasik Blalock-Taussig ﬂant›nda anastomoz aortik ark›n tersi yönünde yap›lmaktad›r. Sol aortik ark olmas› durumunda tipik sa¤ innominat arter mevcuttur ve bu taraftaki subklaviyan arterin kullan›m›, pulmoner artere do¤ru yumuﬂak bir k›vr›m sa¤lar. Sa¤ aortik ark ve simetrik dallar›n›n olmas› durumunda ise, sol innominat arter benzer ﬂekilde bir k›vr›m sa¤lamaktad›r. Aksine, her ark için öteki subklaviyan arterin anastomozu için yaklaﬂ›k 180 derecelik bir aç›lanma gerekmektedir. ﬁekil 71-1 sa¤ torakotomiden subklaviyan ve pulmoner arterlerin görünüﬂünü tasvir etmektedir. Sa¤ subklaviyan arterin dallar› ba¤lanarak, distal subklaviyan arterle beraber ayr›l›rlar ve subklaviyan arter sa¤ rekürren laringeal sinirin oluﬂturdu¤u k›vr›mdan as›l›r. Karotid arter, hareketlilik sa¤lamak amac›y693