20 Akalazya ve Di¤er Hareketlilik (Motilite) Bozukluklar›nda Cerrahi Richard F. Heitmiller ve Molly M. Buzdon Çeviri: Dr. Ahmet Feridun Ifl›k Özofagus motilite bozukluklar› için kullan›lan mevcut cerrahi teknikler s›n›rl›d›r ve bafllang›c›ndan beri belirgin de¤ifliklik göstermemifltir. Bunlar, sfinkter darl›klar›na veya özofagus kas›lmalar›na ikincil geliflen kasa ba¤l› a¤r›y› rahatlatmak amac›yla yap›lan özofagomiyotomi, reflüyü denetim alt›na alabilmek için yap›lan k›smi veya tam fundoplikasyon ve bunlar›n birlikte kullan›m› ile onar›lamayaca¤› düflünülen özofagus hastal›klar›nda özofagusun ç›kar›lmas› ve ikamesini içerir. Mümkün oldu¤unda efllik eden divertikül gibi bir hastal›k da efl zamanl› olarak onar›l›r. Bu kitab›n önceki bas›m›ndan beri insizyonel yaklafl›mda, aç›k torakotomiden, asgari y›prat›c› laparoskopik yöntemlere do¤ru dramatik de¤ifliklik oldu. Bu de¤ifliklik, cerrahi yöntemlerde, cerrahiyi uygulayan cerrah›n alt yap›s›nda ve e¤itiminde, ayn› hareketlilik bozukluklar›nda cerrahi d›fl› tedavi olan ilk basamak tedavinin baflar›s›zl›¤› durumunda yedekte tutulan cerrahi gereklilikler de dahi baflkalafl›ma neden olmufltur. Bu bölüm, akalazya, enerjik vigorous akalazya, diffüz özofageal spazm, Hiperperistaltizm ve sklerodermay› tart›flacakt›r. En s›k özofagus motilite bozukluklar›ndan biri olan reflüye ba¤l› hareket bozuklu¤una da bir bölüm tahsis edilmifltir. Bununla birlikte, antireflü cerrahinin tümüyle incelenmesi baflka bir bölümde tart›fl›ld›. sinde peristaltik hareket azl›¤› veya yoklu¤u ile tan›nan bir motilite bozuklu¤udur. Akalazya ismi, Yunancada “kay›p” anlam›na gelen chalan kökünden türetmesi nedeniyle Sir Cooper Perry’e atfedilir. Bu nedenle isim, hastal›¤›n en önemli bilefleni olan özofagus alt uç sfinkteri ifllev bozuklu¤unun alt›n› çizmektedir. S›kl›k Akalazya, toplumda 1-6/100000 oran›nda s›k görülmeyen bir bozukluktur. Özofagus hastal›¤› olan ve belirti veren hastalar›n %2 ile 14’ünde akalazya saptanmaktad›r. Kad›n ve erkeklerde eflit oranlarda görülürken, beyazlarda siyah ›rka göre daha fazla saptanmaktad›r ve 3. on y›lda, s›kl›k zirve yapmaktad›r. Etiyoloji Akalazyan›n yaln›zca özofagusu tutan, sinirlerde dejeneratif bir süreç oldu¤u iyi belgelenmifltir. Sinirsel anormallik iki bileflen içerir: (1) peristaltik hareketlere arac›l›k eden myenterik a¤da gangliyon kayb›; ve (2) özofagus alt uç sfinkteri gevflemesine yol açan durdurucu vagal sinir donat›m›n›n kesintiye u¤ramas›. Do¤umsal, bulafl sonras› (Viral, paraziter vb) ve toksik sebepleri de içeren bir tak›m nedenler sinirlerde dejeneratif süreçten sorumlu tutulmufltur. Asl›nda, klinik olarak akalazya hastal›¤›na neden olan ayn› dejeneratif süreci oluflturan birden fazla yol görünmektedir. Bu nedenle, akalazya, birden fazla olas› tetikleyici etmenin neden oldu¤u edinsel tek bir hastal›k sürecini temsil eder. Yediklerinin geri gelmesi, özofagus çap›n›n artmas›yla daha da ön plana ç›kmaktad›r. özofagus spazm›ndan kaynaklanan gö¤üs a¤r›s›, bu bölümde daha sonra tart›fl›lacak olan enerjik (vigorous) akalazya ile birliktedir. Tarihsel olarak, tan›, yutma güçlü¤ü olan ve distal özofagusta mekanik t›kan›kl›¤›n özofagoskopik muayene veya bujilerin geçirilmesiyle ortaya konmas›nda baflar›s›z olunan bir hastada konmufltur. Halihaz›rda akalazya, teflhiste manometrik olarak tan›mlanan bir bozukluk olmas›ndan dolay›, özofagus manometrisi en tan›mlay›c› yoldur. Kontrast maddeli özofagografi, genifllemifl ve özofagus alt uç sfinkterinde giderek incelen (Kufl gagas›), yavafl boflalan bir özofagusu gösterir. Baryumlu özofagografinin akalazyal› hastalar›n %85'inde tan›sal do¤rulu¤unun oldu¤u bildirilmifltir. Kontrast maddeli özofagografide akalazyadan flüphelenilirse, yalanc› akalazya gibi alg›lanan gizli bir malignitenin d›fllanmas› için özofagoskopi önerilmektedir. Lokman›n geçifl zaman›n›n belirlenmesi amac›yla yap›lan radyonükleer çal›flmalar tan›n›n birincil aflamas›ndan ziyade, yap›lan tedavilerin etkilerini belirlemekte kullan›l›r. Tedavi ‹lkeler Akalazyan›n tedavisi yoktur. ‹fllemler rahatlat›c›d›r. Tedavi ilkeleri yöntemden ba¤›ms›z olarak ayn›d›r. Afla¤›dakileri içerir: 1. Gevfleyemeyen özofagus alt uç sfinkterinin neden oldu¤u t›kay›c› belirtilerin rahatlat›lmas›. 2. Özofagus alt uç sfinkterinin zay›flat›lmas› ile ortaya ç›kan reflünün önlenmesi; gastroözofageal reflü özellikle 163 Akalazya Tan›m Akalazya, yutma ile özofagus alt uç sfinkterinde gevfleyememe ve özofagus gövde- Belirtiler ve Tan› Yutma güçlü¤ü ve yediklerinin geri gelmesi (regürjitasyon) en s›k belirtilerdir.