11 Video Yard›ml› Torakoskopik Akci¤er Rezeksiyonlar› Allan Pickens ve Robert J McKenna Jr. Çeviri: Dr. Ekber fiahin Seçilmifl hastalarda video yard›ml› torakoskopik cerrahi (VATS), geleneksel aç›k cerrahiye iyi bir alternatiftir. 1980’lerde laparoskopik ifllemlerden elde edilen muazzam baflar›, cerrahlar› bu teknolojiyi gö¤üs bofllu¤unda da kullanmaya yöneltmifltir. Modern VATS’›n yap›lmas›, endoskopik video sistemlerinin ve staplerlerin gelifltirilmesi sayesinde mümkün olmufltur. Major akci¤er rezeksiyonu yap›lmas› gereken hastalarda, VATS’›n sonuçlar› ile aç›k cerrahi ifllemlerin sonuçlar›n›n karfl›laflt›r›labilmesi için yeterli zaman geçmifltir. VATS lobektomi ile birlikte anatomik hiler diseksiyon ilk kez 1992’de yap›lm›flt›r. Erken evre akci¤er kanserli hastalar için VATS’la rezeksiyon tecrübesi, geleneksel aç›k torasik ifllemlerle karfl›laflt›r›ld›¤›nda flu an VATS’›n güvenli bir flekilde yap›labildi¤ini ve çeflitli faydalar sa¤lad›¤›n› göstermeye yetecek kadar fazlad›r. VATS’la yap›lan rezeksiyonlar› takiben geliflen postoperatif a¤r› belirgin olarak daha azd›r ve hastalar en k›sa zamanda tam aktif yaflama dönerler. Buna ek olarak baz› çal›flmalar akci¤er fonksiyonlar›n›n daha iyi korundu¤unu göstermektedir. VATS’a atfedilen bu faktörler yafll› hastalar›n ve efllik eden çoklu hastal›¤› olanlar›n çabuk toparlanmas›na yard›mc› olur, öte yandan geleneksel aç›k torakotomiye uygun olmayan bu hastalara rahatl›kla uygulanabilir. Gö¤üs cerrahisi alan›nda minimal invaziv akci¤er rezeksiyonlar›n›n yap›lma ivmesi artmaktad›r. VATS s›ras›nda kanama riski ve ciddi kanamalarla bafla ç›kabilmenin zorlu¤u olabildi¤i gibi, VATS’›n kanser ameliyatlar›nda yeterli olabilmesi baz› gö¤üs cerrahlar› için ilgi kayna¤› olmaya devam edecektir. Gerçekten de monitöre bakarken damarlar›n diseksiyonu beceri gerektirir ve VATS’la 88 sa¤lanan art›r›lm›fl ›fl›kland›rma, büyütme ve de¤iflik görüfl alanlar› ile diseksiyon do¤ru olarak yap›labilir. Mac Kinlay’›n VATS ile yapt›¤› 1578 lobektomi deneyiminde, intraoperatif kanama olmad›. Bu yüzden, kanama riski teorik olarak mevcut olmas›na ra¤men, nadiren görülür ve tecrübeli VATS cerrahlar› kanama riskini nas›l en aza indirebileceklerini, e¤er kanama olursa bunu nas›l kontrol edebileceklerini bildikleri için bu üstesinden gelinebilir bir sorundur. Kanama hem aç›k operasyonlarda, hem de VATS operasyonlar›nda görülebilir. VATS’›n kanser cerrahisinde kullan›m› ile ilgili baz› onkolojik yay›nlar mevcuttur. VATS ile rezeksiyondan sonra insizyonda kanser nüksü görülebilir. VATS insizyonundan ç›karmak için al›nan parçan›n torbaya yerlefltirilmesi, dokunun tümör hücrelerinin yay›l›m›na izin vermeyecek flekilde nazik tutulmas› ve kapamadan önce hemitoraks›n bolca y›kanmas›, insizyonel nüks riskini belirgin olarak azaltmaktad›r. Kanser ameliyatlar›nda VATS ile lobektominin yeterlili¤i ile ilgili baz› elefltiriler mevcuttur. Teknik olarak VATS ile lobektomi, aç›k torakotomi ile yap›lan lobektomi, nodal örnekleme ya da komplet diseksiyon ile ayn› anatomik ameliyat olmal›d›r. Sagawa ve arkadafllar›n›n yapt›¤› VATS ile sistematik nodal diseksiyon prospektif çal›flmas›n›n sonuçlar›na göre VATS ile diseke edilen ortalama nod say›s›, aç›k torakotomi ile yap›landan çok farkl› de¤ildir. Herhangi bir kanser ameliyat›n›n gerçek ölçümü sa¤kal›md›r. Baz› cerrahlar akci¤er kanseri için VATS ile lobektomiden sonra ola¤anüstü iyi sa¤kal›mlar bildirseler de (Kaseda ve Aoki 4 y›l için %94 bildirmifllerdir), di¤erleri torakotomi ile benzer sonuçlar bildirmifllerdir (McKenna 5 y›l için %72 bildirmifl- tir). En az›ndan VATS operasyonunun akci¤er kanserli hastalar›n sa¤kal›mlar›n› azaltmad›¤› belli olmufltur. Özellikle insizyon boyunda sa¤lanan fayda, kosta ay›rman›n gereklili¤i, aletlerin tipi (konvansiyonel ya da torakoskopik), operatif görüntülemenin modu (insizyondan ya da monitörden bakmak) konular›nda VATS ile lobektominin tan›m› tart›flmal›d›r. Asl›nda bu konularda fikir birli¤ine de ihtiyaç yoktur. Aç›k ya da kapal› olsun lobektominin esas özelli¤i, bafll› bafl›na pulmoner damarlar›n ba¤lanmas› ve lober bronflun kesilmesi, tümör yay›l›m›n›n önlenmesi ve yeterli lenf nodu diseksiyonudur. Her cerrah kendi becerisini de¤erlendirmeli, hastalar›na en güvenli, en az travmatik ve en uygun ameliyat› yapmalar›n› sa¤layacak ince detaylar› belirlemelidir. Video Yard›ml› Torakoskopik Cerrahi ile Akci¤er Rezeksiyonunun Endikasyon ve Kontrendikasyonlar› Wedge rezeksiyonlar, segmentektomiler, lobektomiler ve pnömonektomiler VATS ile yap›labilirler. Akci¤er kanserleri için wedge rezeksiyonlar standart onkolojik ameliyatlar de¤ildirler. Akci¤er nodülleri nedeniyle yap›lan VATS ile wedge rezeksiyonlar, ço¤unlukla patolojik tan›y› belirlemek için yap›l›rlar. Kanser için yap›lan wedge rezeksiyondan sonra nüks, lobektomiden sonra olanlara göre 3 kat daha fazlad›r. E¤er akci¤er kanserli hasta fizyolojik olarak ameliyat› kald›rabiliyorsa, onkolojik prensiplerin gerektirdi¤i anatomik rezeksiyon yap›lmal›d›r. Bununla birlikte küçük ve periferik akci¤er kanserlerinde akci¤er fonksiyonlar› ciddi k›-