680 III Konjenital Kalp Cerrahisi fiant›n Hesaplanmas› Soldan sa¤a flant olan kan›n miktar› total pulmoner kan ak›m›ndan effektif pulmoner ak›m›n ç›kar›lmas› ile bulunur. (QpQeff) Sa¤dan sola flant olan kan›n miktar› total sistem›k kan ak›m›ndan effektif pulmoner ak›m›n ç›kar›lmas› ile bulunur. (Qs-Qeff) Pediatrik hastalarda vücut boyutu farkl›l›¤› oldu¤undan ak›mlar vücut yüzey alan›na göre ayarlanmal›d›r. Soldan Sa¤a fiant› Olan Hastalarda Hemodinamik De¤erlendirme Soldan sa¤a flant› olan hastalarda (VSD, komplet ya da pars›yel AV kanal defekti, PDA) afla¤›daki sorulara yan›t bulmak için kardiyak kateterizasyon yap›l›r: 1. Soldan sa¤a flant›n büyüklü¤ü nedir? Cerrahi onar›m› uygun mu? 2. Pulmoner vasküler yata¤›n durumu nedir? Tam onar›m için pulmoner vasküler rezistans yeterince düflük mü? Genel olarak, pulmoner-sistemik flant oran› 2:1 iken ve Rp 8 wood ünitesinden az ise bu cerrahi onar›ma bir endikasyondur. Baz› koflullarda de¤iflebilmekle birlikte bu genel bir k›lavuzdur. Örne¤in, 2:1 oran›ndan daha az flanta neden olan lezyonlar›n; aritmi, ventriküler disfonksiyon gibi baz› semptomlar›n varl›¤›nda onar›m› gerekebilir. Ancak Rp yüksek olup oksijen, kalsiyum kanal blokerleri veya nitrik oksit gibi vazodilatatörlere yan›t gösteren lezyonlar cerrahi onar›m için aday olabilir. çici olarak kapatmak gerekecektir. Atriyal seviyedeki birleflmenin kesilmesi ile ortaya ç›kan artm›fl kalp h›z›, artm›fl sistemik venöz bas›nç, ve azalm›fl kardiyak output gibi bulgular sa¤ kalp yetersizli¤inin bulgular›d›r. Direncin Hesaplanmas› Hemodinam›k de¤erlendirmede, rezistans ortalama bas›nçtaki de¤iflimin ak›ma oran›d›r. Böylece pulmoner vasküler rezistans (Rp) pulmoner venöz ve pulmoner arteryel bas›nç fark›n›n total pulmoner kan ak›m›na oran›d›r. Rp = (ortalama pulmoner venöz bas›nç–ort. pulmoner arteriyel bas›nç)/Qp Sistemik vasküler direnç ise sistemik arteryel ve sa¤ arteryel bas›nç fark›n›n sistemik ak›ma oran›d›r. Rs = (ortalama arteriyel bas›nç– ort. Sa¤ atriyal bas›nç)/Qs Kardiyolog Paul Wood dan sonra elde edilen sonuç birim l t/dk/mm Hg Wood ünitesi olarak adland›r›l›r. Ak›mda oldugu gibi vasküler rezistans da pediatrik hastalarda vücut yüzey alan›na göre endekslenir. Komplet Miksing Lezyonlar ve Fonksiyonel Tek Ventrikülü Olan Hastalarda Hemodinamik De¤erlendirme Fonksiyonel tek ventrikülü olan çocuklar için ideal cerrahi palyasyon atrial seviyede sa¤dan sola flanta neden olan modifiye Fontan operasyonudur. Bu tür cerrahi palyasyonda pulmoner vasküler direncin düflük (<4 wood ünitesi) olmas› gerekmektedir. Çünkü dolafl›mlar›n ayr›lmas›nda sistemik kan ak›m›n›n pompalanmas› için fonksiyonel tek ventrikül kullan›l›r. Halbuki pulmoner kan ak›m› pasif olarak bas›nç gradiyentine göre olur. Yaflam›n ilk y›llar›nda (ör. ilk y›l) tedavinin hedefi yeterli fakat s›n›rl› pulmoner kan ak›m› sa¤lamakt›r. Pulmoner stenozlu fonksiyonel tek ventrikülün oldu¤u vakalarda yaflam›n ilk birkaç ay›nda herhangi bir müdahaleye gerek kalmayabilir. Daha s›kl›kla, hedeflenen hemodinamiye pulmoner arter band› yerlefltirilmesi ile veya aorta pulmoner flant ile ulafl›labilir. S›kl›kla, yaflam›n ilk y›l›nda arteriyal pulmoner kan ak›m›n bu tür formlar› venöz flant (klasik Gleen flant, iki yönlü kavo-pulmoner anastamoz veya hemi-Fontan) ile de¤ifl tokufl edilir. Hastan›n Fontan fizyolojisine uygun olup olmad›¤›n›n belirlenmesi için Fontan operasyonundan önce kardiyak kateterizasyon gereklidir. böylece, kardiyak kateterizasyon da önemli sorular flunlard›r: 1. Rp nedir? Rp’si 4 wood ünitesinden fazla olan bir hasta modifiye Fontan veya venöz flant tipi yüksek santral venöz bas›nçl› düflük kardiyak outputlu operasyondan sonra hemodinamik olarak karars›z olmas› muhtemeldir. 2. Pulmoner arter bas›nc› nedir? Artm›fl pulmoner kan ak›m›n›n oldu¤u bir Sa¤dan Sola fiant› olan Hastalarda Hemodinamik De¤erlendirme Sa¤dan sola flant› olan hastalarda (cerrahi veya transkateter düzeltme sonras› ciddi pulmoner darl›k, aorta pulmoner flant sonras› intakt ventriküler septumlu pulmoner atrezi durumu, Ebstein anomalisi, sa¤ ventrikül ç›k›fl yolu onar›m› sonras› TOF ile pulmoner atrezi ve aç›k VSD, Fontan pencerelemesi ile tek ventrikül durumu), sa¤ kalbin ve pulmoner vasküler yata¤›n yeterlili¤i durumunda baz› belirsizlikler mevcuttur. Özellikle soru, normal kardiyak outputun kabul edilebilir sistemik venöz ve sa¤ ventrikül bas›nçlar› ile sa¤ kalbe geçip geçmeyece¤idir. E¤er geçemezse atrial veya ventriküler seviyede olan kombinasyon oksijenizasyon pahas›na kabul edilebilir hemodinamik de¤erler ile yeterli kardiyak outputa izin verecektir. S›kl›kla, sa¤ kalp kateterizasyonu yap›l›rken hemodinamik sekeli görmek için sa¤dan sola flanta neden olan lezyonu ge- Ak›m Gradiyentleri Kardiyak kateterizasyon labarotuvar›nda daralm›fl kapak ve damarlardaki gradiyentler genelde “peak-to-peak” gradiyent olarak ölçülür. Bu ölçüm s›kl›kla yanl›fl olarak zirve sistolik ejeksiyon gradiyenti (PSEG) olarak söylenir. Pek-to-pek gradiyent doppler çal›flmalar›ndaki noninvazif maksimal anl›k gradiyentden farkl› bir antitedir. Gradiyent pek-to-pak olarak vurgulansa da maksimal anl›k gradiyent veya ortalama gradiyent, gradiyent olusturan ak›m›n miktar› hakk›nda fikir vermedi¤i sürece anlaml› bir de¤er de¤ildir. Örne¤in ciddi aort darl›¤› ve düflük kardiyak outputu olan bir hastada göreceli olarak daha düflük bir gradiyent ölçümü olacakt›r.