960 III Konjenital Kalp Cerrahisi arterden sol koroner bypass› 1968’de bildirmifltir. Bypass greftlemenin sonuçlar› özellikle safen ile olanlar hayal k›r›kl›¤› yaratm›flt›r. Takeuchi ve arkadafllar›, aortadan anormal koroner artere direk kan ak›m›n› sa¤lamak için pulmoner arterden bir flep kullanarak intrapulmoner arter baffle’› ve aortopulmoner pencere yaratmay› tariflemifllerdir. Büyük damarlar›n transpozisyonu için yap›lan arteriyel switch operasyonlar›n›n tecrübesi art›kça, birçok merkezde anormal koroner arterin direk aortaya reimplantasyonu tercih edilen prösedür haline gelmifltir. Medikal tedavi bu çocuklarda yüksek mortaliteye sahip oldu¤u için, pulmoner arterden anormal orijinli LMCA veya RCA’s› olan çocuklarda ilk tan›da hemen cerrahi müdahale endikedir. Cerrahide Tablo 94-1 Her ‹ki Koroner Arterin Orijinleri 1. Sol ana koroner arter sa¤ sinüs valsalvadan orijin al›r (sa¤ koroner arterden veya ayr› bir ostiyum ile) Sol ana koroner arter pulmoner arterin anterirounda seyreder Sol ana koroner arter interventriküler septum aras›nda seyreder Sol ana koroner arter aorta ve pulmoner arter aras›nda seyreder Sol ana koroner arter aortan›n posteriorunda seyreder Nadiren sol anterior desendan koroner veya sol sirkümflkes koroner yanl›z bafl›na sa¤ sinüsten orijin al›r 2. Tek sol ana koroner arterin sol sinüsten ç›kmas› ve sol anterior desendan koroner ve sol sirkümfleks koroner arterler olmak üzere ikiye ayr›lmas›. Sol sirkümfleks koroner arter crux› geçer ve sa¤ koroner arter olarak devam eder. 3. Tek sa¤ koroner arter sa¤ sinüsten ç›kar, crux› geçer, sol anterior desendan koroner arter ve sol sirkümfleks koroner arter olarak devam eder. 4. Sa¤ koroner arter sol sinüs valsalvadan orijin al›r (sol ana koroner arterden veya ayr› bir ostiyum ile) Sa¤ koroner arter aortan›n posteriorunda seyreder Sa¤ koroner arter pulmoner arterin anteriorunda seyreder Sa¤ koroner arter aorta ve pulmoner arter aras›nda seyreder ciddidir, fakat miyokardiyal iskemi ve ölüm bunda da görülebilir. Elektrokardiogram miyokaridyel iskeminin kan›tlar›n› gösterebilir fakat tan›sal de¤ildir. Ekokardiyografik muayene s›kl›kla önemli mitral yetmezli¤i ile beraber sol ventrikül dilatasyonunu ve disfonksiyonunu gösterir. ‹ki boyutlu veya renkli doppler ekokardiyografi ile koroner ostiyumlar›n görüntülenmesi zor olabilir. E¤er her iki koroner arterin orijinleri ekokardiyografi ile aç›k olarak gösterilemiyorsa, kardiyak kateterizasyon LMCA’n›n anormal orijini olup olmad›¤›n›n ortaya konmas› aç›s›ndan zorunludur. Anormal LMCA ostiyumu, ana pulmoner arter veya pulmoner arter dallar›n›n›n üzerinde herhangi bir yerde lokalize olabilirler. S›kl›kla, anormal LMCA pulmoner arterin posterior sinüsünün sa¤ taraf›ndan ç›kar (fiekil 94-1 ve 94-2). Anormal LMCA posterior sinüsün sol taraf›ndan ve nadiren de ana pulmoner arterin anterior sinüsünden ç›kar (fiekil 942). Anormal RCA s›kl›kla pulmoner arterin anterior k›sm›ndan ç›kar. Pulmoner arterden ç›kan anormal orijinli LMCA’n›n düzeltilmesi için ilk baflar›l› cerrahi müdahale pulmoner arterdeki anormal arterin ba¤lanmas› idi. Ligasyon soldan sa¤a flant› engeller, RCA’dan gelen kollaterallerle sol ventrikülün perfüzyonuna izin verir. Basit ligasyondaki erken mortalite ve artm›fl ani ölüm riski endiflesi nedeniyle, sol subklavyen arter, internal mamaryan arter (IMA) ve safen ven kullan›larak yap›lan bypass› da içeren çift koroner arter sistemi yaratmak için bir tak›m teknikler gelifltirilmifltir. Meyer ve meslektafllar› ilk baflar›l› sol subklavyen fiekil 94-1. Pulmoner arterin arkas›ndan anormal arter seyri ile pulmoner arterin posteriora bakan sinüsünden kaynaklanan sol ana koroner arterin anormal orijini, aorta ve pulmoner arter görülüyor.