16 Antireflü Prosedürleri Mark K. Ferguson Çeviri: Dr. Bülent Mustafa Yenigün, Dr. Hakan Kutlay Her ne kadar peptik özofageal hasar ilk olarak 20. yüzy›l bafllar›nda tan›mland›ysa da 1940’lar›n sonuna kadar gastroözofageal reflü ve alt özofageal yüksek bas›nç bölgesi anatomi ve ifllevi tan›mlanamam›flt›r. 1950 ve 1960’larda Nissen ve Belsey gastroözofageal reflüyü azaltmak üzere ayr› ayr› cerrahi yöntemler gelifltirmifllerdir. Bu yöntemlerin kullan›lmas› gastroözofageal reflü hastal›¤›na neden olan mekanizmalar›n tam olarak anlafl›lmas›ndan onlarca y›l önce olmufltur. Gerçektende özofageal fizyolojiyi anlamakta çok yol ald›ysak da asit reflü hastal›¤›na neden olan faktörleri tam olarak anlayamad›k. Gastroözofageal reflü hastal›¤› için cerrahi tedavi ilk ortaya ç›k›fl›ndan itibaren sürekli geliflim içinde olmufltur. Gastrik asit üretimini inhibe eden farmakolojik ajanlar›n gelifltirilmesi ve potent prokinetik ilaçlar›n ortaya ç›kmas› bu durum için cerrahi tedavi s›kl›¤›n› de¤ifltirmifltir. 1990’lar›n bafl›ndan itibaren fundoplikasyon için laparoskopik tekniklerin gelifltirilmesi, gastroözofageal reflü hastal›¤› (GÖRH) için cerrahi yaklafl›mlar› de¤ifltirmifltir. Bu geliflim antireflü cerrahi için adaylar›n seçimine ve bu hastalara yaklafl›m› giderek komplike hale getirmifltir. Bu bölüm hastalar›n seçimlerinde ve GÖRH cerrahisinde bir gözden geçirme sunmaktad›r. Endikasyonlar Gastroözofageal reflü s›k görümektedir ve popülasyonun %80’den fazlas›n› de¤iflik oranlarda etkilemektedir. Semptomlar›n s›kl›¤› ya da fliddeti o popülasyon için belirlenen normlardan fazla olursa bu duruma GÖRH denir. GÖRH olan hastalar›n s›kl›kla yaflam biçimi de¤ifliklikleri ve baz› durumlarda da farmakolojik giriflimleri gerektiren tedaviye ihtiyaç duyarlar. Yaflam biçimi de¤ifliklikleri fazla kilolu olanlar için kilo vermeyi, uykudan birkaç saat önceden yemekten kaç›nmay›, alt özofagus sfinkter disfonksiyonuna neden olan ilaç ve g›dalardan kaç›nmay›, sigara içmenin b›rak›lmas›n› ve yata¤›n bafl›n›n yükselmesini içermektedir. Hafif ve orta dereceli GÖRH için kullan›lan tipik ilaçlar antiasitler ve sitoprotektif ajanlard›r. GÖRH spektrumunun ucundaki hastalar için yo¤un medikal tedavi fliddetli retrosternal yanma, s›k regürjitasyon, dismotilite, dismotilitenin neden oldu¤u disfaji ya da peptik striktür formasyonu, orofageal komplikasyonlar gibi semptomlar için gereklidir. Bu durumda s›kl›kla kullan›lan ilaçlar yüksek doz histamin (H2) reseptör blokörleri (simetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin, ethintidin, roxatidin) ve H+/K+ adenozin trifosfataz (proton pompa) (omeprazol, pantoprazol, rabeprazol, lansoprazol) inhibitörleridir. Optimal medikal tedaviye ra¤men semptomatik olan hastalar cerrahi giriflim için adayd›r. Ayr›ca baz› hastalar medikal tedaviye emosyonel, psikiyatrik ya da ekonomik nedenlerle uyum sa¤lamayabilir. Bu hastalar›n baz›lar› da cerrahi giriflim için uygun olabilir. Özofageal striktür gibi GÖRH komplikasyonlar› cerrahi için rölatif endikasyondur. Yo¤un asit supresyon tedavisi ve özofageal dilatasyon kombinasyonu; peptik özofageal striktürü olan hastalar›n yaklafl›k %75’inde disfajiyi belirli bir flekilde azaltmaktad›r. Hastalar›n yaklafl›k %20 ile %30’u sadece bir dilatasyon gereksinimi duyarken; di¤erleri yaklafl›k 1 ile 2 y›l arayla ek dilatasyonlara ihtiyaç duymaktad›r. Reflü kökenli striktürü olan hastalarda komplikasyon riskinin düflük olmas› nedeniyle asit süpresyon + dilatasyon en iyi ilk tedavi seçene¤idir. Cerrahi için di¤er rölatif endikasyonlar öksürük ve ast›m gibi pulmoner komplikasyonlar›n varl›¤›, genç hastalarda fliddetli özofajit ve nadirende eroziv özofajit kökenli kanamad›r. Pulmoner semptomlar s›kl›kla medikal tedaviye iyi yan›t vermez ve antireflü cerrahi için bir rölatif endikasyon oluflturur. fiiddetli GÖRH semptomlar› olan daha genç hastalarda cerrahi tedavi orta vadede medikal tedaviden daha ucuz ve etkilidir. Fundoplikasyon cerrahisi baflar› oran› zamanla azalmaktad›r. Dolay›s› ile operasyon sonras› iyileflme gözlenen hastalar›n semptomlar›ndaki iyileflmenin kal›c› olaca¤› kesin de¤ildir. Bu risk her zaman göz önüne al›nmal›d›r. Fundoplikasyon için hastalar›n seçimindeki en tart›flmal› konulardan birisi baflar›l› fundoplikasyon cerrahisi materyalinin daha sonra geliflebilecek Barett özofagusunun ortaya ç›k›fl›n› nas›l etkileyece¤idir. Hiçbir randomize çal›flmada fundoplikasyona yan›t olarak Barett özofagus geliflimi s›kl›¤›nda azalma gösterile121