69 Kardiyak Manyetik Rezonans Görüntüleme 661 Tablo 69-1 Manyetik rezonans görüntülemenin avantajlar› ve limitleri Kateterizasyona avantajlar› Noninvaziv ‹onizan radyasyon yok Kaviteleri ve lümeni göstermek için kontrast ajan gerekmez Paralel devrelerdeki ak›m› hesaplar Yap›lar üstüste binmez Hasta boyutunda s›n›rlama yok Kalsifikasyonlar, cerrahi yamalar veya prostetik valvler artefakta yol açmaz Transözefagial ekokardiyografi ile k›yasland›¤›nda perfüzyon defekti olan alanlar› noninvaziv olarak görüntüler Ekokardiyografiye ve kataterizasyona Yüzlerce kalp at›m›n›n fonksiyonel datas›n›n ortalamas›n› al›r avantajlar› Rutin ifllemden sonra üç boyutlu görüntüleme Miyokardiyal doku ve kan›n manyetik olarak “etiketlenmesi” (miyokardiyal hasar ve duvar hareketinin hesaplanmas› ve h›z profillerinin görüntülenmesi) Ventriküler kavite veya kan damarlar› boyunca farkl› oktalarda h›z›n belirlenmesi Kütle, hacim vs. hesaplamas›nda geometrik tahminlere ba¤›ml› de¤il Miyokard›n fibrotik ve skarl› alanlar›n› belirler Kardiyak tümörler de dahil olmak üzere doku karakterizasyonu yapar Miyokardiyal demir ve oksijen düzeyleri (klinik olarak kullan›lmaya bafllanmakta) Pacemakerl› hastalar› görüntüleyemez Tel, klips ve koillere ait arterfaktlar Respirasyon imajlar› bulan›klaflt›rabilir Haraketsiz uzanmak ve sedasyon gereklidir Y›llard›r gelifltirilmesine ra¤men kapaklar ve korda s›n›rl› görüntülenebilir Ço¤u çal›flma elektrokardiyograma ‘gated’ olmak zorunda, baz› durumlar “R” dalgalar›n› problemli gösterebilir Teçhizat büyük oldu¤undan yatak bafl›nda yap›lamaz Bas›nçlar› hesaplamak klinik olarak hala deneyseldir; türbulan ak›m gradiyent hesaplamalar›n› güvensiz k›lar Ekokardiyografiye avantajlar› Ekokardiyografiye ve kateterizasyona avantajlar› S›n›rlamalar› face display (SSD), maximum intensity projection (MIP) veya hacimsel görüntü fleklinde formatlanabilir (fiekil 69-1A). Bununla birlikte kardiyak MR anatominin ötesine geçer (fiekil 69-1B-D). Sine (ayn› zamanda gradiyent eko olarak adland›r›l›r) MRG (fiekil 69-1B) kandan yüksek sinyal ve dokudan daha düflük amplitüdlü bir sinyal üretir ve genelikle kardiyak hareketin, kardiyak indeksin ve kan ak›m›n›n tan›mlanmas› ve fonksiyonel analizi için kullan›l›r. E¤er türbülan ak›m mevcutsa sine MRG türbülans alan›nda voda sinyalsizli¤e (signal void) yol açar ve valvular regürjitasyonun, stenozun veya kan damarlar›ndaki stenozun tan›mlanmas›nda kullan›l›r. Alternatif olarak sine MRG vücudun farkl› k›s›mlar›ndan statik görüntüler alarak kan› sinyal–intens alanlar olarak görüntüler. Bu durum örne¤in Fallot tetralojili ve pulmoner atrezili hastalarda aortadan kaynaklanan kollateral damarlar›n saptanmas›nda kullan›labilir. Sine MRG spoiled gradiyent-eko tipinde veya steady state free-precession tipinde olabilir. Oluflturulan MRG sinyali genellikle hem amplitüd bilgisini hem de faz bilgisini içerir. Faz kodlu h›z bu faz bilgisini kan›n (veya dokunun) h›z›n› belirlemek üzere h›z datas›n› kodlamak ve herhangi bir organa olan kan ak›m›n› (kardiyak output gibi veya her bir akci¤ere olan rölatif ak›m gibi) belirlemek için kullan›r (fiekil 69-1C). H›z haritalar› iki flekildedir: (1) düzlem boyunca h›z haritalamas›nda h›z, düzlem içinde ve d›fl›nda kodlan›r ve (2) düzlem içi h›z haritalamas›nda h›z imaj plan› içerisinde kodlanmaktad›r (Doppler ekokardiyografiye benzer flekilde). Düzlem boyunca h›z haritalanmas›n›n avantaj› e¤er kan damar› kesitsel olarak görüntülenirse kan damar›nda h›z› kodlayan tüm piksellerin damar›n tüm kesitleri üzerinde toplanmas› ve ak›m elde etmek üzere tüm kardiyak döngü üzerine entegre edilmesidir (sadece h›z de¤il litre/dakika olarak). Miyokardiyal doku iflaretleme (fiekil 69-1B ve 69-2) miyokard duvarlar›n› manyetik olarak etiketleyen ve manyetik küplere bölen bir baflka MRG tekni¤idir. Böylelikle bölgesel duvar hasar›, radial haraket ve torsiyon hesaplanabilir. Bu durum miyokard üzerine bir “grid” yerlefltirilen iki boyutlu iflaretleme tipinde (spatial modulation of magnetization [SPAMM]) veya bir seri paralel görüntünün al›nd›¤› tek boyutlu tipte olabilir. Sonuç olarak kan iflaretleme kardiyak indeksin hesaplanmas›na ve h›z profillerinin görüntülenmesine olanak vermesi d›fl›nda doku iflaretleme ile benzerdir. fiant ak›m›n› saptamak için kan damar›n› tan›mlamak amac›yla üzerine ya ince bir hat (bolus iflaretleme) ya da kal›n bir hat konulur (fiekil 69-1B). Son zamanlarda bölgesel miyokard perfüzyonunun ve canl›l›¤›n›n de¤erlendirilmesi kardiyak MRG’de rutin klinik kullan›ma girmifltir (fiekil 69-1D). Gadolinium ile “ilk geçifl” enjeksiyon tekni¤i kullan›larak kardiyak MRG bölgesel duvar perfüzyonunu de¤erlendirebilir. Tipik olarak ventrikülün k›sa aks görüntüleri al›n›r ve sekans düzeni kalp rölatif olarak hareketsiz görüntülenecek flekildedir. Taray›c› ventrikülün devaml› görüntülerini al›rken gadolinium intravenöz olarak enjekte edilir (bir seferde dört veya befl k›sa aksl› kesite kadar görüntülenebilir) ve gadolinium bolusu sa¤ ventriküler kaviteden sol ventriküler kaviteye ve ventriküler miyokarda takip edilir. Perfüzyon defektleri miyokardiyumdaki koyu alanlar fleklindeyken ventrikülün geri kalan k›sm› sinyal intenstir. Genellikle adenozin gibi bir vasodilatör ile birlikte kullan›l›r. Akci¤er perfüzyonu için de time-resolved gadolinium teknikleri kullan›larak kaliteli bir de¤erlendirme yap›labilinir (fiekil 69-1C). Enfarkte miyokardiyum konjenital kalp hastal›klar›nda yetiflkinlerde oldu¤u kadar gündemde de¤ildir, kald› ki pulmoner arterden kaynaklanan sol koroner arter gibi nativ lezyonlar veya miyokardiyumu etkileyen operasyonlar (örne¤in ço¤u Fallot tetralojisi onar›m›) miyokardiyal enfarkta ve skara yol açabilir. Gadolinium yo¤un bir flekilde miyokardiyal skar dokusu taraf›ndan al›n›r ve skar dokusu içinde uzun bir zaman kal›r. Sonradan perfüze olan miyokardiyumdaki koroner kan ak›m› taraf›ndan y›kan›r. Sinyal intensitesi-zaman e¤risine bak›l›rsa enfarktl› miyokardiyum gadolinium e¤risi 5 dakikadan uzun bir süre yüksek oranda intens kal›rken normal miyokardiyum çok daha az intens görünümdedir. Kardiyak MR se-